蒙诺-高血压合并2型糖尿病患者 如何选择RAS药物

高血压合并2型糖尿病患者如何选择RAS药物？,MON-SL-0022-0111-0112,曾有观念认为：1型糖尿病合并高血压患者，首选ACEI2型糖尿病合并高血压患者，首选ARB,?,?,?,?,糖尿病患者如何选择RAS药物？,MON-SL-0022-0111-0112,Isitright,Why,MON-SL-0022-0111-0112,循证医学水平A出现微量蛋白尿或临床蛋白尿的1型糖尿病患者，无论有无高血压，ACEI是初始选择用药；出现微量蛋白尿或临床蛋白尿的高血压合并2型糖尿病患者，ARB是初始选择用药。,DIABETESCARE,VOLUME25,NUMBER1,JANUARY2002,A-Levelevidenceinhypertenstiveandnonhypertensivetype1diabeticpatientswithmicroalbuminuriaorclinicalalbuminuria,ACEinhibitorsaretheinitialagentsofchoice;inhypertensivetype2diabeticpatientswithmicroalbuminuriaorclinicalalbuminuria,ARBsaretheinitialagentsofchoice.,指南评价?2002年ADA指南,MON-SL-0022-0111-0112,2003年ADA指南推荐,AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2010Jan;33Suppl1:S4-10,Nephropathyscreeningandtreatment:Inthetreatmentofbothmicro-andmacroalbuminuria,eitherACEinhibitorsorARBsshouldbeused.(A),糖尿病肾病的筛查和治疗：治疗微量蛋白尿和大量蛋白尿时，ACEI及ARB均能应用(A),MON-SL-0022-0111-0112,AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2010Jan;33Suppl1:S4-10,Nephropathyscreeningandtreatment:：Inthetreatmentofthenonpregnantpatientwithmicro-ormacroalbuminuria,eitherACEinhibitorsorARBsshouldbeused.(A),糖尿病肾病的筛查和治疗：治疗非妊娠糖尿病肾病患者，无论微量蛋白尿还是大量蛋白尿，ACEI及ARB均应该被应用(A),2010年ADA最新指南推荐,MON-SL-0022-0111-0112,大量研究证实ACEI/ARB在降蛋白尿和肾脏保护方面一致,X,曾有观念认为：1型糖尿病合并高血压患者，首选ACEI2型糖尿病合并高血压患者，首选ARB,ACEI与ARB在降蛋白尿和肾脏保护方面一致,MON-SL-0022-0111-0112,指南推荐的改变源自ACEI在T2DM中肾保护证据的日益完善,MON-SL-0022-0111-0112,肾脏病事件链,微量白蛋白尿,CALM1,FOGAIR2,BENEDICT3,MicroHOPE4,大量白蛋白尿,肾病白蛋白尿,终末期肾脏病,BMJ.2000;321:14404.AJH2002;15:10421049.DiabetesCare.2008Aug;31(8):1629-34.DiabetesCare.1996;19:1225-8.Diabetes,ObesityandMetabolism,8,2006,34247.,危险易患因素糖尿病、高血压,ACEI在高血压合并T2DM患者中证据确切,TONG5,MON-SL-0022-0111-0112,RuggenetiPetal.NEnglJMed2004；351：1941-51.,无ACEI66例ACEI35例,预防微量白蛋白尿,BENEDICT研究:ACEI可预防T2DM患者MAU的发生,MON-SL-0022-0111-0112,尿白蛋白/肌酐比率,较基线下降46%p0.001,基线(n=98),12周(n=98),T2DM合并微量蛋白尿、高血压患者接受ACEI(赖诺普利)治疗12周尿白蛋白/肌酐比值的变化情况,BMJ.2000;321:14404.,减少微量白蛋白尿,CALM研究：ACEI减少T2DM患者的微量白蛋白尿,MON-SL-0022-0111-0112,3577名年龄55岁或以上，伴心血病管史或1个及以上其它心血管危险因素的糖尿病患者，1140例合并微量蛋白尿随机接收ACEI(雷米普利10mg/天)+安慰剂或维生素E+安慰剂，平均随访4.5年观察ACEI在该类患者中对心血管及肾脏事件风险的降低作用结果显示，ACEI显著延缓蛋白尿进展,减少微量白蛋白尿,MICRO-HOPE研究：ACEI显著减轻糖尿病肾病患者(伴微量白蛋白尿)肾脏损伤,MON-SL-0022-0111-0112,HeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPE)StudyLancet2000;355(9200):25359.,RobertoFogari,PaolaPreti,AnnalisaZoppi,etal.AJH2002;15:10421049,纳入453例伴T2DM和微量白蛋白尿的高血压患者，分组接受氨氯地平(5-15mg/天)、福辛普利(10-30mg/天)或氨氯地平+福辛普利(5/10-15/30mg/天)治疗。,FOGARI研究：蒙诺减少T2DM患者的UAE,减少微量白蛋白尿,MON-SL-0022-0111-0112,纳入38例伴中度肾功能不全的中国T2DM患者，随机分组接受福辛普利20mg/天，或安慰剂治疗。比较两组UAE和Ccr,TongPC,etal.DiabetesObesMetab.2006May;8(3):342-7.,TONG研究：蒙诺减少中国T2DM患者大量蛋白尿效果显著,减少大量白蛋白尿,MON-SL-0022-0111-0112,纳入38例伴中度肾功能不全的中国T2DM患者，随机分组接受福辛普利20mg/天，或安慰剂治疗。比较两组UAE和Ccr,TongPC,etal.DiabetesObesMetab.2006May;8(3):342-7.,TONG研究：蒙诺延缓中国T2DM患者肾病进展,延缓糖尿病肾病,MON-SL-0022-0111-0112,GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13,糖尿病患者血压控制130/80mmHg，合并肾损害且蛋白尿1g/d者血压应125/75mmHg高血压伴糖尿病治疗终点应包括：降低血压、控制蛋白尿、降低心肾心肾终点事件,糖尿病合并高血压患者治疗目标,MON-SL-0022-0111-0112,ACEI：降压效果良好,MON-SL-0022-0111-0112,TattiP,etal.DiabetesCare.1998;21(4):597-603.,FACET研究：蒙诺降压疗效与氨氯地平比较,MON-SL-0022-0111-0112,*：与基线相比较；*:与蒙诺和氨氯地平单药治疗相比较,AJH2002;15:10421049.,蒙诺无论单药治疗还是联合治疗，均能有效降低患者收缩压和舒张压,FOGARI研究:蒙诺有效降低T2DM合并高血压患者血压,MON-SL-0022-0111-0112,ACEI：心血管保护证据确切更充分,MON-SL-0022-0111-0112,AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2010Jan;33Suppl1:S4-10,Cardiovasculardisease:managementofriskfactorsandscreeningforCADACEinhibitorshavebeenshowntodecreasecardiovasculareventsintype2diabeticpatientswithorwithouthypertension.,心血管疾病：危险因素的管理和心血管疾病的筛查对于T2DM患者，无论是否合并高血压，ACEI被证实减少心血管事件。,2002年ADA指南推荐,MON-SL-0022-0111-0112,ACEI在高血压合并T2DM患者中证据确切,MON-SL-0022-0111-0112,TattiP,etal.DiabetesCare.1998;21(4):597-603.,纳入380例高血压伴T2DM患者，189人服用福辛普利(蒙诺)20mg/天，191人服用氨氯地平10mg/天。,FACET研究：蒙诺有效降低T2DM患者CVD风险,MON-SL-0022-0111-0112,MICRO-HOPE研究入选了3577例年龄55岁的同时伴有心血管病史或至少1个其他心血管危险因素的糖尿病患者，随机分组，分别接受ACEI(雷米普利10mg/天)+安慰剂或维生素E+安慰剂治疗，平均随访4.5年。*复合终点包括心肌梗死、卒中或心血管死亡.,HeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPE)StudyLancet2000;355(9200):25359.,MICRO-HOPE研究：ACEI显著降低中老年糖尿病患者的主要心血管事件风险达25%-30%,MON-SL-0022-0111-0112,GustafssonI,etal.JAmCollCardiol.1999;34(1):83-9.,Trace研究证明：ACEI可显著提高急性心梗后伴左心室功能不全的糖尿病患者的生存率，并降低进展至重度心衰的风险,MON-SL-0022-0111-0112,Lancet2007;370:82940,ADVANCE研究：包含ACEI的治疗方案可降低糖尿病患者的心血管死亡率,相对风险下降18%(p=0027),MON-SL-0022-0111-0112,心血管和全因死亡率(%),安慰剂116事件(2.5%)缬沙坦128事件(2.8%),TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010.,随机化后时间(年),全因死亡：HR：0.90(95%CI,0.77-1.05);P=0.17心血管死亡：HR：1.09(95%CI,0.85-1.40);P=0.52,安慰剂327事件(7.0%)缬沙坦295事件(6.4%),NAVIGATOR研究：缬沙坦未能降低IGT合并CVD或CV风险患者的心血管及全因死亡率,MON-SL-0022-0111-0112,VermaS,etal.BMJ2004,ARBs：增加心肌梗死的药物?,MON-SL-0022-0111-0112,SipahiI,etal.LancetOncol2010,ARBs：增加新发癌症的药物?,MON-SL-0022-0111-0112,ACEI额外的益处,MON-SL-0022-0111-0112,ACEI,血液动力学效应,Ang水平、缓激肽,骨骼肌和/或胰岛B细胞的灌注,胰岛素敏感性保护-细胞功能,非血液动力学效应,缓激肽,胰岛素信号葡萄糖载体易位NO,血管阻力,胰岛素刺激的葡萄糖氧化和转化,脂联素、瘦素,胰岛素敏感性脂肪细胞分化、生成,Jandeleit-DahmKAMetal.JHypertens.2005;23:463-73.,ACEI改善胰岛素抵抗机制,MON-SL-0022-0111-0112,ZhangJL,etal.BloodPress.2010;19(2):110118,蒙诺为基础治疗方案可逆转利尿剂诱导的糖耐量受损,MON-SL-0022-0111-0112,指南推荐RAS阻断剂作为糖尿病合并高血压患者，药物治疗基础用药高血压伴糖尿病治疗终点应包括：降低血压、控制蛋白尿、降低心肾终点事件ACEI肾保护证据确切ACEI心血管保护证据确切且更充分,ACEI：高血压合并T2DM患者之优选,MON-SL-0022-0111-0112,蒙诺：ACEI之优选,MON-SL-0022-0111-0112,蒙诺临床研究：贯穿整条心肾事件链,MON-SL-0022-0111-0112,中国流行病学研究，2型糖尿病患者人群；CKD1-5期诊断标准为GFR90mL/min/1.73m2；CKD3-5期诊断标准为GFR60mL/min/1.73m2,JournalofDiabetesandItsComplications22(2008)96103,慢性肾病(CKD)是糖尿病的常见合并症,MON-SL-0022-0111-0112,HuiKK,etal.ClinPharmacolTher1991;49(4):457-67.SinghviSM,etal.BrJClinPharmacol.1988;25(1):9-15.,通过肝脏和肾脏清除的药物的百分比（%）,蒙诺：真正肝肾双通道代偿排泄的ACEI,MON-SL-0022-0111-0112,Clcr:肌酐清除率，是衡量肾功能的主要指标。Clcr30ml/min为重度肾功能不全,肾