第十三章 休克第8年制病理生理学（第二版）课件

第十二章 休克(shock),休克 研究的发展阶段,症状描述（整体）急性循环衰竭认识微循环学说建立细胞、分子水平 研究,1731年 首次使用“休克”概念1867年 发表第一本有关专著1895年 描述休克的症状20世纪初 休克关键是血压下降20世纪60年代 微循环学说20世纪80年代 休克的细胞机制,休克的概念 (concept of shock) 各种强烈的致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭。其特点是：有效循环血量减少，组织微循环灌流量严重不足、细胞损伤，由此引起的各重要器官功能代谢严重障碍的全身性病理过程。,(causes and classification),第一节休克的分类,一、按病因分类,(classification of shock by causes),失血性休克 (hemorrhagic shock) 创伤性休克 (traumatic shock) 烧伤性休克 (burn shock) 感染性休克 (infective shock) 心源性休克 (cardiogenic shock) 过敏性休克 (anaphylactic shock) 神经源性休克 (neurogenic shock),（一）失血、失液性休克,1.失血 外伤、食道静脉曲张出血，产后出血，肝脾破裂 、骨折等,食道下端静脉丛曲张、破裂出血,2. 体液的大量、迅速丢失,蒸桑拿出汗过多,（二）烧伤性休克失血、失液、疼痛、感染,（三）创伤性休克 失血、疼痛、感染,（四）感染性休克细菌、病毒、立克次体等,流行性脑脊髓膜炎爆发型,中毒性菌痢,链球菌,大肠杆菌,（五）过敏性休克 型变态反应,药物青霉素、磺胺、普鲁卡因有机碘化物,（六）神经源性休克,（七）心源性休克,二、按休克始动环节分类,(classification of shock by initial changes),正常血液循环,休克的发生动因,休克,低血容量性休克 (hypovolemic shock),心源性休克 (cardiogenic shock),血管源性休克 (vasogenic shock),三、按血流动力学特点分类,(classification of shock by hemodynamic characteristics),低动力型休克(低排高阻型休克),高动力型休克(高排低阻型休克),休克类型,血液动力学特点,心输出量，外周阻力，BP ,心输出量，外周阻力，BP ,低排低阻型休克（各型休克晚期）,心输出量，外周阻力，BP ,(mechanism of shock),第二节 休克的发生机制,一、微循环灌流,(microcirculatory perfusion),(一) 微循环结构与调节,(construction and regulation of microcirculation),直捷通路,动静脉短路,迂回通路 (真毛细血管通路),正常微循环结构,1营养通路（迂回通路） 组成：微A后微A毛细血管前括约肌（前闸门） 真毛细血管网毛细血管后括约肌（后闸门） 微V特点：20% 微循环轮流交替开放生理功能：物质交换,2直捷通路 组成：微A后微A直通毛细 血管微V 特点： 物质交换少 功能：加速血液回心,3 A-V短路（动静脉吻合支） 组成：微AA-V吻合支微V 特点：无物质交换，平时关闭 功能：迅速回流，调节温度,2. 体液因素 缩血管因素: CA， ET， Ang 扩血管因素: 乳酸、组胺、激肽,1. 神经因素 交感，受体关闭,真毛细血管开放和关闭的调节,Cap前括约肌与后微A收缩,真Cap网血流,局部代谢产物聚积,平滑肌对缩血管物质反应性,Cap前括约肌与后微A舒张,真Cap网血流,局部代谢产物被稀释或冲走,平滑肌对缩血管物质反应性,Cap灌流的局部反馈调节,有效循环血量 灌注压 血流阻力,(二) 影响微循环灌流的主要因素,(factors affecting microcirculatory perfusion),二、休克微循环障碍的分期及其机制,(the stages and mechanisms of microcirculatory disorder of shock),休克代偿期(休克早期，缺血缺氧期),休克失代偿期(休克期，淤血缺氧期),休克难治期(休克晚期，微循环衰竭期),(一)休克代偿期（缺血缺氧期）,(ischemic hypoxic stage),1.缺血缺氧期微循环变化,(the alteration of microcirculation),微循环小血管持续收缩毛细血管前阻力后阻力关闭的毛细血管增多血液经动静脉短路和直捷通路迅速流 入微静脉灌流特点：少灌少流、灌少于流,2. 微循环缺血缺氧的机制,(the mechanism of microcirculatory ischemic hypoxia),失血、创伤、心源性休克等,交感-肾上腺髓质系统兴奋,微血管显著收缩,皮肤、腹腔内脏微血管的受体,动-静脉短路的受体,动-静脉短路开放,CA大量释放,RAAS,AT-增多,血小板释放TXA2增多,3. 微循环缺血缺氧对机体的影响,(the effect of microcirculatory ischemic hypoxia),微循环变化的意义代偿,（1）“自我输血 ”（2）“自我输液”（3）心收缩，外周阻力（4）血液重分布，维持心脑血供,回心血量,维持Bp,4.微循环缺血期的主要表现,(manifestations of microcirculatory ischemia stage),酸中毒对微血管舒缩的影响,微动脉收缩,微静脉收缩,交感-肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺,出冷汗,腹腔内脏、皮肤小血管收缩,汗腺分泌,中枢神经系统兴奋,外周阻力,BP ()脉搏细速脉压差,肾缺血,少尿,皮肤缺血,面色苍白四肢冰冷,烦躁不安,心率心肌收缩力,(二) 休克失代偿期（淤血缺氧期）,(stagnant hypoxic stage),1.淤血期微循环变化,(microcirculatory alteration on stagnant hypoxic stage),前阻力血管扩张，微静脉持续收缩前阻力小于后阻力毛细血管开放数目增多灌流特点: 灌而少流，灌大于流,2. 微循环淤血的机制,(the mechanism of microcirculatory stasis),(1) 酸中毒对微血管舒缩的影响,微动脉扩张,微静脉仍收缩,失血、创伤,肥大细胞,肠黏膜屏障,内毒素入血,革兰阴性细菌感染,组胺,巨噬细胞、白细胞,TNF-、IL-1等,激肽系统,激肽,血管扩张，通透性,(2)内毒素的作用,(3)局部扩血管物质堆积 组胺、腺苷、乳酸、(4)血细胞黏附、聚集加重，血黏度 微V流速，RBC易积聚 血粘度，WBC 粘附,3.微循环淤血对机体的影响,(the effect of microcirculatory stasis),血液淤滞在微循环,血浆外渗至组织间隙,血细胞黏附、聚集、血液浓缩,(1) 有效循环血量进行性,(2) 血流阻力进行性增大,有效循环血量,外周阻力,(3) BP进行性,(4) 重要器官供血、功能障碍,心肌舒缩功能障碍，心输出量,4.微循环淤血期的主要表现,(the symptom of microcirculatory stagnant stage),微循环淤血表现,（1）血压：进行性（2）肾淤血少尿，甚至无尿（3）脑缺血神志淡漠转昏迷（4）皮肤：发绀、花斑、厥冷,(microcirculation failure stage),(三) 休克难治期（微循环衰竭期）,1.衰竭期微循环变化,(the alteration of microcirculation failure of shock),微循环血管麻痹扩张血细胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特点: 不灌不流，灌流停止,2. 微循环衰竭的发生机制(the mechanisms of microcirculation failure),（）血液粘滞性升高，血流速度缓慢（）血管内皮细胞损伤，（）组织受损释放出大量组织因子，（）红细胞大量破坏（）体内大量促凝物质生成,3. 微循环衰竭对机体的影响 (the effect of microcirculation failure),（1）器官功能衰竭（MOF）（2）全身炎症反应综合征（SIRS）,4. 微循环衰竭期的临床表现 (manifestations of microcirculation failure) （1） 循环衰竭、血压 脉搏细速、静脉塌陷（2）无复流现象 休克晚期病人经输血、 补液后血压回升，微循环不能恢复 血流的现象。 （3）重要器官功能障碍或衰竭（4）DIC,三、休克的细胞分子机制,(cellular and molecular mechanism of shock),1.细胞因子网络平衡紊乱 (network disturbance of cytokines),2.自由基生成增多 (increase in free radical production),3.离子转运障碍 ( disorders of ion transportation),4.细胞信息传递障碍 (disorders of cellular signal transduction),(alterations of cellar metabolism and structure and impairment of organic function),第三节 休克中的细胞代谢、结构改变和器官功能障碍,一、细胞损伤,(Cell damage),4.细胞凋亡,1.能量生成严重障碍,2.钠泵功能障碍细胞水肿、高钾血症,3.糖酵解、脂肪氧化不全酸中毒,二、休克中的代谢障碍,(metabolic disorder in shock),三、器官功能障碍,(impairment of organic function),(一) 肾功能障碍,休克早期,(renal failure),肾血流减少，引起肾间质水肿、肾小管扩张,休克晚期,内毒素引起的休克肾,微血栓,(二)肺功能障碍,急性呼吸窘迫综合征: 在感染、休克及创伤等病理过程中，特别是在休克恢复期出现的以呼吸窘迫和进行性缺氧为特征的急性呼吸衰竭综合征。 肺出现严重的肺水肿、出血、充血、血栓形成、肺不张以及肺泡内透明膜形成等病理变化。,(respiration failure),非典型肺炎的病理过程就是急性呼吸窘迫综合征,病理表现：肺泡毛细血管DIC，肺水肿肺泡萎陷 ，透明膜形成,呼吸窘迫综合征的发病机制,休克,炎性介质 （OFR、Cs）,肺内DIC,肺水肿肺栓塞肺不张,呼吸衰竭,白细胞,(三) 心功能障碍,休克过程中心功能障碍的机制,1.冠脉血流量,2.心肌耗氧量,3.酸中毒及高钾血症心肌收缩力,4.心肌内DIC,5.多种毒性因子抑制心功能,(impairment of cardiac function),(四)消化系统功能障碍 (impairment of digestive system),1. 应激性溃疡2. 肠源性内毒素血症,(五)脑功能改变(the alteration of brain function),BP 38C或90次/分；(3) 呼吸20次/分或PaCO2 12109/L,或10%。,主要病理生理变化（1）播散性炎细胞活化 白细胞、单核-巨噬 细胞、 血小板和内皮细胞 细胞变形 分泌炎症介质 黏附性增强 PMN: 弹性蛋白酶 (elastase) M-: 新蝶呤 (neopterin),（2）血中炎症介质增多 促炎介质的作用,a.活化炎细胞 Ca2+ib.收缩血管内皮细胞、血管通透性升高 收缩血管及其他部位的平滑肌c.产生炎症瀑布样（inflammatory cascade)效应,参与SIRS和MODS的主要促炎介质,细胞因子TNF-a.活化内皮细胞 表达ICAM 、P-选择素、TNFb.活化各种白细胞 PMN分泌TNF-c.活化M- 分泌PAF,IL-1,IL-6,IL-8,TNFd.作用于PO/AH 发热e.诱导肝细胞 AP释放f.引起休克和DIC导致组织坏死,IL-1:主要活化巨噬和内皮细胞不直接活化PMN，不引起组织坏死 IL-8:活化的M- 、内皮细胞和血小板产生主要作用: 吸引、活化PMN 又称趋化因子 (chemotactic cytokine),二十烷类,环加氧酶产物： PGs TXs TXA2 PGI2 脂加氧酶产物： LTB4 趋化、活化PMN LTC4 LTD4 收缩平滑肌,血小板激活因子(platelet activating factor, PAF),PLA22-花生四烯酰基磷脂酰胆碱PAF,2. 代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS) CARS指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。,炎细胞活化的中止 炎细胞的自限性抗炎介质(1)细胞因子 IL-1 受体拮抗剂、IL-4、IL-10(2)可溶性TNF 受体(3)二十烷类 PGE2、脂氧素(LX)(4)NO,3.混合性抗炎反应综合征 (mixed anti-inflammatory response syndrome,MARS)MARS指在全身炎症反应过程中，促炎与抗炎反应失衡，二者均处于亢进状态，所引起的免疫功能严重紊乱的综合征。,促炎症反应,抗炎症反应,TNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIF,IL-1ra, sTNFR, sIL-1RTGF,IL-4,IL-6,IL-10IL-11,IL13,PGE2,G -CSFantioxidants,IFN/,原始病因,局部促炎介质,局部抗炎 介质,SIRSCARSMARS,SIRS= CARS MARS,SIRS CARS Shock Apoptosis Necrosis MODS,CARS SIRS 免疫功能障碍,促炎介质泛滥,抗炎介质泛滥,炎症加重,促炎反应,抗炎反应,内环境稳态,促炎反应,抗炎反应,SIRS,促炎反应,抗炎反应,CARS,（二）缺血及缺血再灌注损伤,(ischemia and ischemia-reperfusion injury),Ischemia-reperfusion injury,OFR,Ca2+ overload,Inflammatory mediators,No reflow,ATP ,Organ dysfunction or failure,Neutrophils,Endothelial cells,Systemic inflammation response,（三）肠屏障功能损伤及肠道细菌移位(damage of intestinal barrier and ba