胎黄 儿科教研室

胎黄,儿科教研室黄春霞,一、概述,1、定义胎黄是以新生儿出生后皮肤面目出现黄疸为特征，因与胎禀因素有关，故称“胎黄”或“胎疸”。2、范围西医学称本病为新生儿黄疸，指新生儿血清胆红素增高形成的黄疸。,新生儿黄疸有生理性和病理性之分。生理性黄疸：60%足月儿，80%早产儿，大多在生后2-3天出现，4-6天达高峰，10-14天消退，早产儿持续时间较长，约3-4周；除有轻微食欲不振外，一般无其它临床症状。一般为自限性，可自行消退，愈后良好，不需要治疗。病理性黄疸：若生后24小时内即出现黄疸，3周后仍不消退，甚或持续加深，或消退后复现，或出生2周后出现黄疸，均为病理性黄疸。伴有精神萎靡、纳呆及相关病症。不会自行消退，一般病情较重，愈后欠佳。常见的有新生儿溶血性黄疸、胆道畸形、胆汁淤阻、肝细胞性黄疸等。,新生儿生理性黄疸与新生儿胆红素代谢的特点，以及延迟喂养、呕吐、寒冷、缺氧、胎粪排出较晚等因素有关。新生儿病理性黄疸的发生与早产、低出生体重、缺氧、酸中毒、败血症、颅内出血等诸多因素有关。新生儿溶血症、先天性胆道畸形、胆汁淤阻、婴儿肝炎综合症、新生儿败血症等均可引起病理性黄疸。此外，母乳性黄疸现已成为高胆红素血症的重要原因。足月儿血清总胆红素超过205.2umol/L(12mg/dl)，早产儿超过256.5umol/L(15mg/dl)，称为高胆红素血症，为病理性黄疸。足月儿间接胆红素超过307.8umol/L(18mg/dl)易引起胆红素脑病（核黄疸），损害中枢神经系统，遗留后遗症。,3、治疗转归,中医学在治疗胎黄的实践中积累了丰富的临床经验。以茵陈蒿汤、茵陈理中汤为代表的中医中药辨证治疗阳黄和阴黄有显著的疗效。中成药茵栀黄注射液、苦黄注射液在胎黄湿热郁蒸证中应用广泛，推拿、针灸疗法常用于胆红素脑病后遗症。,二、病因病机,1、病因新生儿病理性黄疸发生的原因，主要为胎禀湿蕴。根据孕母的体质和婴儿感受湿邪的不同，有湿热和寒湿之分。湿蕴日久则气滞血瘀也可发为黄疸。此外，因先天禀赋异常，胆道不通，疏泄失职，也可导致黄疸。,2、病机胎黄的病变脏腑主要在肝胆、脾胃。其发病机制主要为脾胃湿热或寒湿内蕴，日久则气滞血瘀，以致肝失疏泄，胆汁外溢而致发黄。（1）湿热郁蒸由于孕母素体湿盛或内蕴湿热之毒，遗于胎儿，或因胎产之时，出生之后，婴儿感受湿热邪毒所致。热为阳邪，故颜色鲜明如橘皮，为阳黄。热毒炽盛，黄疸可迅速加深。而湿热化火，邪陷厥阴，则会出现神昏、抽搐之险象。若正气不支，气阳虚衰，可成虚脱危证。,（2）寒湿阻滞若小儿先天禀赋不足，脾阳虚弱，湿浊内生；或生后为湿邪所侵，湿从寒化，可致寒湿阻滞。寒为阴邪，故黄色晦暗，属阴黄。多见于早产儿。（3）气滞血瘀部分小儿禀赋不足，脉络阻滞、或湿热蕴结肝经日久，气血郁阻，可致气滞血瘀而发黄。此因气机不畅，肝胆失常，络脉淤积而致，故黄色晦暗，伴肚腹胀满，右胁下结成痞块。此外，尚有因先天缺陷，胆道不通，胆液不能疏泄，横溢肌肤而发黄者。,三、临床诊断,1、诊断要点（1）黄疸出现早（出生24小时内），发展快，黄色明显，也可消退后再次出现，或黄疸出现迟，持续不退，日渐加重，肝脾可见肿大，精神倦怠，不欲吮乳，大便或呈灰白色。（2）血清胆红素显著增高。（3）尿胆红素阳性，尿胆原试验阳性或阴性。（4）母子血型测定，可检测因ABO或Rh血型不合引起的溶血性黄疸。（5）肝功能可正常。（6）肝炎综合症应作肝炎相关抗原抗体检查。,2、鉴别诊断（1）生理性黄疸黄疸出现较晚，持续时间较短。大部分新生儿在生后第2-3天（早产儿3-4天）出现黄疸，第4-6天最重。足月儿在生后第10-14天消退，早产儿可延迟至3-4周消退。黄疸程度较轻，血清总胆红素足月儿低于205.2umol/L.早产儿低于257.2umol/L。以未结合胆红素为主，结合胆红素低于34umol/L。小儿一般情况良好，不伴有其他临床症状。排除引起病理性黄疸的各种疾病。,（2）病理性黄疸黄疸出现过早或过晚，持续时间较长。常在生后24小时，或晚于一周、数周出现。持续时间足月儿大于2周，早产儿大于4周，或黄疸退而复现。黄疸程度较重，血清总胆红素足月儿高于205.2umol/L,早产儿高于257.2umol/L.或黄疸发展快，每日上升85umol/L(5mg/dl)。血清结合胆红素高于34umol/L(2mg/dl).有不同程度的各种伴随症状。如黄疸伴贫血，网织红细胞增高，为溶血性黄疸。黄疸伴有中毒症状，如神萎、不哭、体温不升或有波动，多为败血症。黄疸伴有消化道症状，血清胆红素有波动，多考虑新生儿肝炎综合症。黄疸伴有肝脏进行性肿大、大便灰白，黄疸逐渐加深，多为先天性胆道闭锁。,四、辨证论治,1、辨证要点对于胎黄，临床上首先要辨别是生理性的还是病理性的。然后再对病理性胎黄辨其阴阳。若病程短，肤黄色泽鲜明，舌苔黄腻者，为阳黄。若黄疸日久不退，色泽晦暗，便溏色白，舌淡苔腻者，为阴黄。若肝脾明显肿大，腹壁青筋显露，为淤积发黄，也属阴黄一类。若黄疸急剧加深，四肢厥冷，脉微欲绝，为胎黄虚脱证。若黄疸显著，伴有尖叫抽搐，角弓反张，为胎黄动风证。此皆属胎黄变证。2、治疗原则生理性黄疸能自行消退，不需治疗。病理性黄疸以利湿退黄为基本法则。根据阳黄与阴黄的不同，分别治以清热利湿退黄和温中化湿退黄，气滞淤积证以化瘀消积为主。由于初生儿脾胃薄弱，故治疗中尚须固护后天脾胃之气，不可过用苦寒之剂，以防苦寒败胃，克伐正气。,3、证治分类（1）常证湿热郁蒸证候面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘皮，哭声响亮，不欲吮乳，口渴唇干，或有发热，大便秘结，小便深黄，舌质红，苔黄腻。治法清热利湿。方药茵陈蒿汤加味。方解茵陈蒿清热利湿，利胆退黄；栀子清三焦之湿热；大黄泻火解毒，行瘀活血；佐以泽泻、车前子利水化湿；黄芩、金钱草清热解毒。加减：热重加虎杖、龙胆草清热泻火；湿重加猪苓、茯苓、滑石渗湿利水；呕吐加半夏、竹茹和中止呕；腹胀加厚朴、枳实行气消痞。,寒湿阻滞证候面目皮肤发黄，色泽晦暗，持久不退，精神萎靡，四肢欠温，纳呆，大便溏薄色灰白，小便短少，舌质淡，苔白腻。治法温中化湿退黄。方药茵陈理中汤加减。方解茵陈蒿利湿退黄；干姜、白术、甘草温中燥湿；党参益气健脾；薏苡仁、茯苓健脾渗湿。诸药合用能使中阳振奋，脾胃健旺，寒湿温化，肝胆疏泄复常。加减寒盛者，加附片温肾化湿；湿盛者，加茯苓健脾渗湿；腹胀呕吐加陈皮、半夏、生姜理气止呕；食少纳呆加焦神曲、砂仁行气醒脾；面目晦暗，舌质紫暗加川穹、丹参活血化瘀。,气滞血瘀证候面目皮肤发黄，颜色逐渐加深，晦暗无华，右胁下痞块质硬，肚腹膨胀，青筋显露，或见瘀斑，唇色暗红，舌见瘀点，苔黄。治法化瘀消积。方药血府逐瘀汤加减。方解柴胡、郁金、枳壳疏肝理气；桃仁、当归、赤芍、丹参行气活血化瘀。加减皮肤瘀斑、便血加牡丹皮、仙鹤草活血止血；腹胀加木香、香橼皮理气；胁下痞块质硬加穿山甲、水蛭活血化瘀；大便干结加大黄、玄明粉通腹利胆。,（2）变证胎黄动风证候黄疸迅速加重，嗜睡、神昏、抽搐，舌质红，苔黄腻。治法平肝熄风，利湿退黄。方药羚角钩藤汤加减。方解羚羊角粉、钩藤、天麻平肝熄风；茵陈蒿、生大黄、车前子利湿退黄；石决明、川牛膝、僵蚕、栀子、黄芩清热镇惊。加减热盛风盛重用羚羊角粉、天麻加强平肝熄风之力；便血可加地榆、槐花。,胎黄虚脱证候黄疸迅速加重，伴面色苍黄、浮肿、气促、神昏、四肢厥冷、胸腹欠温，舌淡苔白。治法大补元气，温阳固脱。方药参附汤合生脉散加减。方解人参大补元气；附子、干姜温补脾肾；五味子、麦冬敛阴；茵陈蒿、金钱草利胆退黄。加减本证属急危重症，应及时采取光疗、换血、支持对症等综合抢救措施救治。,4、其他疗法（1）中药成药茵陈五苓丸：每次3g，煎水灌服，1日12次。用于湿热郁蒸证。茵栀黄注射液：每次1020ml，加等量10葡萄糖注射液，静脉滴注，1日1次。用于湿热郁蒸证。生脉注射液：每次5ml，加入10葡萄糖注射液50ml中，静脉滴注，1日1次。用于胎黄虚脱证。（2）药物外治黄柏30g，煎水去渣，水温适宜时让患儿浸浴，反复擦洗10分钟，1日12次。茵陈20g，栀子10g，大黄2g，生甘草3g。煎汤20ml，保留灌肠，每日或隔日1次。,（3）推拿疗法胆红素脑病后遗症见肢体瘫痪，肌肉萎缩者，可用推拿疗法，每日或隔日一次。方法:在瘫痪肢体上以滚法来回滚510分钟，按揉松弛关节35分钟，局部可用搓法搓热，并在相应的脊柱部位搓滚510分钟。（4）针灸疗法胆红素脑病后遗症患儿可配合针刺疗法，1日1次，补法为主，捻转提插后不留针。3个月为1疗程。取穴如下：百会、风池、四神聪、通里。用于智力低下。哑门、廉泉、涌泉、神门。用于语言障碍。环跳、足三里、解溪、昆仑。用于下肢瘫痪。肩髃、曲池、外关、合谷。用于上肢瘫痪。手三里、支正。用于肘关节拘急。合谷透后溪。用于指关节屈伸不利。大椎、间使、手三里、阳陵泉。用于手足抽动。,5、西医疗法（1）病因治疗：生理性黄疸一般不需治疗。若黄疸较重，可静脉补充适量葡萄糖，采用光照疗法，或给予肝酶诱导剂:如苯巴比妥可诱导肝细胞微粒体活性，提高葡萄糖醛酸转移酶活性，使未结合胆红素转化为结合胆红素。剂量为48mg/(kg.d)。病理性黄疸，应针对病因进行治疗：感染性黄疸，选用有效抗生素，如羟氨苄青霉素、头孢氨噻肟、头孢三嗪等；肝细胞性黄疸，选用保肝利胆药，如肝泰乐、消胆胺；溶血性黄疸，光照疗法，肝酶诱导剂，输血浆或白蛋白。严重时给予换血疗法；胆道闭锁，手术治疗。（2）光照疗法（3）其它疗法：纠正酸中毒和补充葡萄糖，有利于胆红素运送和肝内结合；直接胆红素增高，黄疸持续时间长者，给予补充脂溶性维生素A、D、E、K。,五、预防与调护,1、预防（1）妊娠