等级医院评审讲座ppt课件

等级医院评审体会,目 录,一、准备工作 二、检查阶段工作 三、体会,一、准备工作,（一）必备材料 .科室行政管理工作 .科室质量管理工作 .科室业务管理工作 .科室技术管理工作 .科教管理工作 .医德医风、服务管理工作,一、准备工作,科室必备材料 之 科室行政管理工作 1、科室情况介绍、主要设备设施清单 2、科室人员一览表 3、科室组织结构表 4、专科发展规划、年度工作计划、总结 5、科务会记录,一、准备工作,科室必备材料 之 科室行政管理工作 6、科主任例会、行政例会及其他会议记录 7、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防 安全责任书、抗菌药物专项整改责任书 8、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录 和奖惩记录 9、科室排班表,一、准备工作,科室必备材料 之 科室行政管理工作 10、各级各类人员岗位职责 11、科内各项管理制度 12、科室预防医疗纠纷和医疗不良事件预案 13、重点专科年度运行情况上报材料,一、准备工作,科室必备材料 之 科室质量管理 1、科室质量管理小组活动记录 2、医疗质量自查记录 3、业务学习记录 4、三基培训考核记录 5、科室病历一级质控记录,一、准备工作,科室必备材料 之 科室质量管理 6、不良事件登记、分析记录 7、院感活动记录 8、合理用药评价科室活动记录 9、科室应急响应人员名单、联系方式 10、科室常见危重疾病抢救流程 11、科室危急值报告登记,一、准备工作,科室必备材料 之 业务管理工作 1、交接班记录 2、死亡病例讨论记录 3、疑难、危重病例讨论记录 4、手术分级管理登记,一、准备工作,科室必备材料 之 业务管理工作 5、临床路径实施病种及路径表 6、临床路径工作记录 7、住院病人感染病例登记 8、科室双向转诊登记,一、准备工作,科室必备材料 之 科室技术管理工作 1、开展等级医院要求的技术项目统计 2、开展特色诊疗项目介绍 3、科室人员一类技术考核、审批记录 4、新技术项目申报及准入管理备案、年 度运行情况统计 5、科室各病种诊疗常规、诊疗指南 6、科室医疗技术风险预案,一、准备工作,科室必备材料 之 科教管理工作 1、科研项目申请、立项课题一览表 2、科研项目结题、获奖及论文发表一览表 3、进修培训计划、外出进修一览表 4、继续教育学分登记表 5、临床带教老师一览表,一、准备工作,科室必备材料 之 科教管理工作 6、教学查房统计记录 7、授课课程表及教案 8、实习生带教计划及出科考核 9、进修人员带教计划及出科考核 10、药物临床试验相关材料,一、准备工作,科室必备材料 之 医德医风、服务管理 1、医德医风、政治学习登记本 2、工休座谈会本 3、意见本 4、科室院务公开本,（二）、病历,归档病历 325项必备技术病历 病历与技术名称相符 甲级病历（避免明显错误，如缺项，知情同意、术前讨论、手术记录、院感等） 时间要求（近1年内） 合理使用抗生素,（二）、病历,归档病历 超过30天住院病历 近半年内 甲级病历 填表上报并分析,（二）、病历,归档病历 非计划再次手术病历 近半年内 甲级病历 填表上报并分析,（二）、病历,归档病历 死亡病历 近半年内 甲级病历 各种记录吻合,（二）、病历,归档病历 抗生素使用病历 I 类切口手术抗生素 治疗性使用者（送检率、使用合理）,（二）、病历,运行病历 甲级病历 无明显缺陷、无缺项 抗生素使用合理 三级查房 病情评估 术前讨论 知情同意,重点关注,关注点之一：,病情评估 首次病程录 上级医师第一次查房 术前 术后 出院最后一次病程记录,时 间 要 求,关注点：,病情评估 病情描述 诊疗方法 预后 风险 ,内 容,死亡病历讨论 主持人：主任或副主任 参加人员包括护士,形式,关注点之二：,内容,关注点之三：,术前讨论 、类手术组内讨论 、类手术科室讨论,外 科,关注点之三：,术前讨论 心血管介入 脑血管介入 消化科内镜下诊疗 依据手术复杂程度，分组内、科内讨论,内 科,关注点之四：,四种药物应用条款 激素类药物 血液制剂 肿瘤类药物 肠道外营养,关注点之四：,四种药物 之 激素类药物与血液制剂的使用 * 有无遵循激素类药物与血液制剂的使用指 南或规范 * 病程录中有评价用药情况的记录 * 按照规范和程序使用激素类和血液制剂 * 大剂量使用激素冲击治疗和使用大量或特 殊血液制品需主治及以上医师审核签字,检查内容,评价内容：应用指征、应用过程中有无副作用、应用后效果,关注点之四：,四种药物 之 肿瘤类药物 * 有无遵循肿瘤类药物的使用指南 * 有无超适应症使用 * 有无超剂量使用 * 有肿瘤化疗药物不良反应处置预案 * 对超常规、超剂量、新途径的用药方案，病 程记录中应有临床医师和临床药师病案讨 论记录,检查内容,评价内容：应用指征、应用过程中有无副作用、应用后效果,关注点之四：,四种药物 之 肠道外营养 * 使用符合肠道外营养疗法的规范 或指南 * 由住院医师制定方案，主治及以 上医师审核后落实,检查内容,评价内容：应用指征、应用过程中有无副作用、应用后效果,关注点之五：,出院小结 详细记录诊疗经过 出院医嘱 随访：科室医生门诊时间 何时随访 联系电话,二、检查阶段,1、临床检查形式 5人组成 1人查管理，2人查内科，2人查外科,专家组,二、检查阶段,1、临床检查形式 必查科室： 内科：新生儿室、感染性疾病科、放疗科、心脑血管介入、血液净化中心、肿瘤科、康复、中医、精神科 外科：重症医学科、急诊科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛 管理：医务处（科）、质管办、门诊部、病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试,检查内容,二、检查阶段,1、临床检查形式 必查项目 早交班、夜间急诊、科室各种记录本、病历、现场询问、三基三严考试,检查内容,二、检查阶段,2、接待 科室办公室布置 水果茶水 各种材料，准备有序 多人、重点人员,二、检查阶段,2、接待 科室相关人员接待 有问必答 不卑不亢 不要强调各种理由,二、检查阶段,3、仪表端庄 劳动纪律,二、检查阶段,4、运行病历 打印好 无问题 要求同前,二、检查阶段,5、准备早交班，尤其重点学科，必查科室 交班注意内容,二、检查阶段,5、早交班注意内容 （1）准备工作 参加交班人员。请各科主任通告本科医生人数，今日上门诊医生人数，教学人数，今日应参加交班人数，实到人数。 服装、胸牌等。 手机调至无声状态。,二、检查阶段,5、早交班注意内容 （2）患者人数问题 总人数：原有患者人数、昨日出院及转出患者人数、昨日入院及转入患者人数、现有患者人数。 手术人数：昨日手术患者人数以及今日拟手术患者人数。,二、检查阶段,5、早交班注意内容（3）内容 病重、病危患者情况。 前三日大手术患者、昨日一般手术患者情 况，拟今日手术患者