冠心病的康复医疗

ACASESTUDY,Female,52yearsold,152cm,43kgChestpainfor3weeksPCI:mid-LAD75%,pro-LCX70%,ACASESTUDY(continued),Cardiacrehabilitation:1year0W,15sec75W,15min,CARDIACREHABILITATION心脏康复,要求,了解心脏康复的发展历史了解心脏康复的概念了解心脏康复的有益作用了解心脏康复的作用机理了解心脏康复的评定方法了解运动试验的目的、种类、方法，掌握停止运动试验的指征掌握冠心病康复治疗的适应症和禁忌症了解急性心肌梗死后和冠状动脉旁路术后各阶段康复治疗的原则和方法,我国心血管病的流行趋势,健康杀手发病率直线上升发病年龄明显提前,对策,常规药物治疗（ACEI，B-受体阻断剂，他汀）-重视手术治疗（PCI,CABG)-重视非药物治疗(教育，饮食，运动，心理等）-有待加强,QUESTIONS?,我什么时候可以恢复健康？我以后的生活该怎么办？什么时候能回去工作？能不能参加运动，能做什么运动？怎么运动，运动多大量合适？,OBJECTIVES:What?Why?Who?How?,HISTORICALDEVELOPMENT,长期卧床的废用性作用：降低身体整体工作容量增加用力活动时的心率反应降低对姿势改变所致的直立性低血压的适应能力循环血容量减少肺活量减少血浆蛋白浓度降低氮和钙的负平衡肌肉萎缩，收缩力下降加重心理负担，如焦虑和抑郁,我国现代心脏康复医学也从80年代开始逐步开展,心脏康复（cardiacrehabilitation）是对所有心脏病患者都有益的医学模式的重要组成部分。其过程包括：从疾病有临床表现时就开始采取措施进行康复，使患者在心理、生理、社会和职业上康复并维持良好的适应性；对潜在的疾病过程应采取有针对性的步骤以延缓其发展。其目的是改善器官功能，缓解或减轻体力活动引起的症状，提高生活质量，使心脏病患者能重返社会，并降低死亡率和发病率。,WhatisCR?,Why?Benefits?,改善患者的症状；增加肌力；降低儿茶酚胺水平和减少肾上腺素分泌，可使心律失常发生的易感性降低，从而避免发生严重心律失常如心室纤维颤动；增强冠心病患者的心功能；,运动锻炼能改善冠状动脉血流，改善心肌血管侧枝循环，增加心肌供氧；减少冠状动脉血栓形成的危险性；提高心血管的工作效率和冠状血流的储备能力,增加冠心病患者的心脏功能容量；,减少冠心病危险因素，包括改善血脂，降低血压，改善胰岛素抵抗和糖尿病患者病情；改善精神心理状态。,AMI患者的总死亡率:31%冠心病意外再发危险:20%,JAmCollCardiol2009;54:2533,心脏康复益处的新证据,心脏康复益处的新证据,N=601,099,1997年住院患者CAD，MI，PCI，CABG随访5年（1997-2002）康复组和非康复组BrandeisUniversity,UniversityofVermont,andHarvardUniversity,JAmCollCardiol,2009;54:25-33,EstimatesofCumulativeMortalityRatesforPropensity-BasedMatchedGroupsofCRUse,34%RelativeReductionatYR5,19%RelativeReductionatYR5,Suaya,J.A.etal.JAmCollCardiol2009;54:25-33,心脏康复益处的新证据,心脏康复延长了老年心脏病患者的生命5年生存率提高了21-34%效果与预防用药相当（降胆固醇及betablockers）BrandeisUniversity,UniversityofVermont,andHarvardUniversity,JAmCollCardiol,2009;54:25-33,安全吗?Yes!死亡率：1/10万,心脏康复治疗的作用机理Mechanism外周效应Peripheraltrainingeffects中心效应Myocardialtrainingeffects,外周效应:骨骼肌适应性效应骨骼肌中线粒体的数量、质量和氧化酶的水平骨骼肌能量代谢水平骨骼肌毛细血管密度血流量,运动使机体的最大摄氧量（VO2max）骨骼肌的氧利用能力改善(A-V)O2,骨骼肌对氧的摄取能力一定运动量时，心脏对外周肌群的供血量,心脏的做功量SkeletalMuscleEfficiency,中心效应心搏出量和冠状动脉血流量LVEF，改善心脏收缩功能心肌生物电稳定性，提高室颤的阈值,中心效应：促进心脏侧枝循环形成现代理论：只有在心肌缺血状态下，才有利于侧枝循环的形成。,对危险因素的影响：肥胖高脂血症运动训练可以改善高血糖高血压高凝状态,重视冠心病的预防,INTERHEART研究9种危险因素可解释MI原因90%-94%改变生活方式，控制危险因素：MI下降80%可控：血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理压力、水果蔬菜摄入少、饮酒、体力活动减少不可控：年龄，家族遗传冠心病可防可控上医治未病,Therelationsoflifestyle,establishedandnovelriskfactors,andcardiovasculardisease,Mozaffarian,D.etal.Circulation2008;117:3031-3038,OurCurrentFocus,DoesNotTreatTheRootProblem!,TreatingHere.,现代心脏康复是二级预防的一部分,现代的心脏康复不同于“体育锻炼”运动治疗仅仅是一个部分其它综合治疗同样重要了解疾病的相关知识、正确评价自己合理膳食控制危险因素心理咨询和心理治疗TEAM：心脏、康复、运动、心理、营养等多学科合作,冠心病康复评定内容及运动试验种类、方法和测定指标1损伤的分级评定2身体活动能力的评定3社会参与能力的评定,1损伤的分级评定NYHA功能分级：I级无症状II级中等用力时出现气急等症状III级微用力时出现气急等症状IV级休息时即有气急等症状,心血管疾病的损伤情况与运动能力之间的关系代谢当量（METs）1.62345678910111213141516临床状态有症状者疾病恢复坐位工作体力活动心脏功能IVIIIIII级或正常,各种常见心脏疾病的损伤分级：心脏瓣膜疾病，冠心病，先心病，高血压性心脏病，心肌病，心包疾病，心律失常等,冠心病的损伤分级,2身体活动能力的评定评定患者进行日常生活活动的能力（activitiesofdailyliving，ADL），通常使用功能独立性评定（functionalindependencemeasure，FIM）和巴氏指数（theBarthelIndex，BI）等评定量表。,普通的日常活动,包括家务活动的能量需求,3社会参与能力的评定主要使用患者的生活质量（qualityoflife，QOL），特别是主观定向的总体生活质量（subjective-basedQOL）和与疾病相关的生活质量（disease-relatedQOL），如SF-36生活质量量表。,运动试验（exercisetesting）运动试验是指使身体在一定的、可以控制的负荷下作功，观察心脏承受能力的一种临床判断心脏功能的试验方法。它可以直接和定量地评定运动时的心脏功能容量（functionalcapacity）和身体活动时的安全性，是心脏康复的核心内容之一。,目的：1）评定由运动诱发的特殊症状和体征2）评定心脏疾患及其他疾患病人对运动的异常反应3）评价药物和手术治疗的有效性4）估计参加工作、娱乐和体育活动的能力5）估计预后,运动试验的种类,按实施的目的分为：诊断性心脏功能评定性：病后不久，出院前和复工前,按负荷方式分为：运动平板（treadmilltesting）功率自行车（cycleergometry）：上肢，下肢（坐位和卧位）二阶梯等长或等张运动试验（isometric/isotonicexercisetesting）药物反应性,按负荷量大小分为：极限量：指心率达到生理极限的负荷量，最大心率220-年龄次极限量：指心率达到85%-90%最大心率的负荷量低水平：指心率达到70%-75%最大心率的负荷量，用受体阻滞剂者达到60%；或者最高心率较安静时至少升高30次/min；或者心脏功能容量达到5METs以上；或者理解用力程度（ratingofperceivedexertion，RPE）达到“有点用力”到“用力”之间即Borg评分为13-16。,按运动终点分为：达到靶心率的运动试验症状限制性运动试验（symptom-limitedexercisetesting）,按持续时间分为：连续性间断性按监测方式分为：心率-血压-心电图运动超声心动图放射性核素：运动心肌核素,运动试验中监测的主要指标,1.症状和体征胸痛，呼吸困难，中枢神经系统缺血所致的头昏眼花、头痛、眩晕，外周循环系统发生的急剧血管舒缩障碍所致的面色苍白、出冷汗、血压跌落，动作笨拙、站立不稳，下肢疼痛或沉重不适，恶心、呕吐，极个别情况下出现意识丧失,2.心电图ST段的压低（J点后80ms处ST段下斜型或水平型压低1mm，持续时间较长或伴有相应的症状即为异常）运动诱发的心率失常：运动中出现二、三联律，多元性室性期前收缩、室性心动过速,3.血液动力学的监测：心率和血压心肌耗氧量MVO2=（0.14HRSBP100）-6.3,4.机体需氧代谢能力的监测呼出气体容量(VT)，呼出气体氧浓度(FEO2)，呼出气体二氧化碳浓度(FECO2)，心率(fc)，呼吸频率(fb)，吸入气体氧浓度(FIO2)，吸入气体二氧化碳浓度(FICO2),每分通气量(VE),氧摄取量(VO2),二氧化碳排出量(VCO2),呼吸交换率(R)以及环境温度(Ta),呼出气体温度(Tb),大气压(Pa)等,计算出适时的代谢当量(metabolicequivalents,METs)。,氧浓度和二氧化碳浓度：其变化是最重要的指标，反映了体内代谢过程的变化，包括有氧代谢和无氧代谢。如果没有通气或换气方面的异常，氧浓度和二氧化碳浓度的变化直接反映了身体细胞氧代谢能力和心肌氧代谢的能力，通过氧浓度的测定可以直接计算出运动时的耗氧量。,无氧代谢阈（anaerobicthreshold,AT）：指当运动负荷达到极限量后，组织对氧的需求超过了循环所能提供的供氧量时，组织必须进行无氧代谢才能提供更多的能量。开始出现无氧代谢的阈值称为无氧代谢阈。突出表现为VO2仍随运动量和运动时间呈线性上升，而VE、VCO2和血清乳酸水平（HLa）会脱离原来的直线上升趋势而突然骤升，尤其是血清乳酸水平会陡然上升。,代谢当量（metabolicequivalents,METs）：心脏康复中极其重要的指标，是指在安静状态下，机体平均每分钟的耗氧量为3.5ml/kg,即为1MET(1MET=3.5mL/kg/min)。在不同活动时的耗氧量以3.5ml/kg的倍数计算，即可以精确地量化体力活动的容量和心脏功能容量（cardiacfunctionalcapacity），定量地确定各种日常生活活动和生产劳动时的能量消耗，指导患者的日常活动和职业性活动，并可以对患者进行危险性分层，指导患者进行康复运动训练。,5.自觉劳累程度分级（ratingofperceivedexertion,RPE）药物影响或有持续性心动徐缓（变时性功能不全）时，RPE甚至是第一位的。,Borg自觉劳累程度,停止运动试验的指征l症状与体征：乏力、呼吸困难、胸痛、头晕、眼花、站立不稳、动作笨拙、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗l血压过度升高：收缩压超过240mmHg(32kPa),舒张压超过120mmHg(16kPa);或者血压不升反降10mmHgl心电图异常：ST段压低3mm，由运动诱发的心律失常，如室性期前收缩超过心率数的25%，室上性心动过速，室性心动过速连续三次或更多以及传导阻滞l患者要求停止,常用运动试验方案l下肢运动试验：平板运动试验、功率自行车、二阶梯运动试验l上肢运动试验：上肢功率计,改进的运动平板BRUCE方案,运动平板STEEP方案：标准化的指数方案，从低负荷开始（2METs），每级增加负荷较少（平均较前一级只增加15%，不同时增加速度和坡度），且工作负荷不是呈线性增加而是以指数性增加的方案，更适合较大范围的心脏病患者。,功率自行车在不同体重时的最大需氧量,功率自行车一般是在预定负荷下对抗滞动阻力而进行的，大多数方案的初始负荷为25W（150kg.m/min），并且每2-3min增加25W。,功率自行车的STEEP方案（用患者体重校正后的15级中每级的工作负荷）,工作负荷1W=6.12kg.m/min,二阶梯运动试验中的氧摄取和能量消耗(每阶梯高为21cm),上肢功率计运动试验方案,冠心病康复治疗的适应症和禁忌症,适应症：1）无症状型冠心病2）稳定性心绞痛3）急性心肌梗死（无合并症或合并轻度心功能不全）4）安装心脏起搏器者5）经皮冠状动脉腔内血管成形术后6）冠状动脉旁路术后7)心脏移植术后,禁忌症1)急性全身性疾病，或发热38以上2)新近栓塞（全身或肺部）3)血栓性静脉炎4)安静时收缩压26.7kPa（200mmHg），或舒张压13.3kPa(100mmHg)，或收缩压明显低于平日血压，超过2.7kPa（20mmHg）（不能用药物作用来解释）5)不稳定型心绞痛6)急性心肌炎或心包炎7)严重主动脉瓣狭窄8)严重心律失常9)非代偿性心力衰竭,急性心肌梗死后和冠状动脉旁路术后各阶段康复治疗的原则和方法,标准心脏康复程序,有监测的运动训练、医学评估、心理和饮食、营养咨询、教育及危险因素的控制强调永久性的生活方式改变,康复治疗内容：,心脏康复分期,第期：院内康复（住院期）评估、教育、咨询运动（被动运动为主）第期：门诊/家庭康复（2个月）评估与危险分层运动处方二级预防与健康教育心理支持第期：社区康复（6-12个月）第四期：终生维持期,1住院期的康复（急性期，I期）,目的:1.早期开始的身体活动,保持现有的功能水平和防止废用的出现,解除焦虑和抑郁，安全地过渡到生活自理；2评估心脏和整个身体对活动和运动的反应；3对患者和家属进行宣教和咨询，为出院后的康复打下基础。,方法：早期的身体活动出院前的心脏功能评定进行危险性分层制定出院计划,l早期的身体活动,1）长期卧床的废用性作用：降低身体整体工作容量增加用力活动时的心率反应降低对姿势改变所致的直立性低血压的适应能力循环血容量减少肺活量减少血浆蛋白浓度降低氮和钙的负平衡肌肉萎缩，收缩力下降加重心理负担，如焦虑和抑郁,2）早期身体活动的目的：是争取生活尽早自理和争取及早出院，并把监护下的活动过渡到可以回家进行的、无监护的、安全的活动。,3）原则：被动主动抗阻活动远端中间近端关节活动肢体躯干活动平卧坐位站立位活动平地缓慢步行下台阶上台阶省力的活动种类费力的活动种类省力的身体姿势费力的身体姿势逐步增加活动时间,4）程序,住院心肌梗死患者心脏康复的七步程序,每一步12天，714天可以出院。,l出院前的心脏功能评定l进行危险性分层,在冠心病康复训练程序中对患者的危险性分层指标,l制定出院计划包括在家中的康复运动处方和训练注意事项，以及必要的宣教咨询和生活方式的改变。,2）训练注意事项热身和整复活动，休息和睡眠，避免气候恶劣时训练，餐后1小时后再开始活动，情绪，坚持服药,3）健康教育,冠心病患者的康复宣传、教育和咨询的主要内容,2门诊/家庭康复（亚急性期，II期）目的：1.保持并进一步改善出院时的心脏功能水平，防止心脏功能衰退2.从日常生活的完全自理过渡到恢复正常的社会生活。正在工作的患者争取在II期末恢复有报酬的工作，达到经济上的独立3.在保证安全的前提下，按出院时的运动处方从低水平的体力训练开始，使体力（心脏功能容量）恢复到病前的水平4.获得心理的康复，克服重病和残疾的心态，并针对自己的危险因素改变生活方式,方法：1.最初的适应2.进入正规的康复训练：6-12周3.II期末的运动试验，并制订III期的运动处方4.主动地控制危险因素，改变不良的生活习惯，建立良好的生活习惯,家庭活动方案第1阶段：在家进行坐位活动。可以缓慢上下楼，但要避免任何疲劳。尽可能避免客人来访。个人卫生活动没有特殊限制，但要避免洗澡水过热，也要避免处于气温过冷过热的环境。可以洗碗筷、蔬菜、铺床、提2kg左右的重物。可以打扑克、下棋、看电视、阅读、针织、缝纫、短时间乘车。避免提举超过2kg的重物、过度弯腰、情绪沮丧、过度兴奋和应激。,第2阶段：可以外出理发，洗小件衣服或使用洗衣机（但不可洗大件衣物），晾衣服，坐位熨小件衣物，使用缝纫机，掸尘，擦桌子，梳头，简单烹饪，提4kg左右的重物。可以上下两层楼或可以步行1km而无任何不适时，可以恢复性生活。但是要注意采取相对比较放松的方式。在性生活之前可以服用或备用硝酸甘油类药物。在必要时可以先向有关医生咨询。可连续步行1km，每天1次，时间为10-15min。避免长时间活动、烫发之类的高温环境、提举超过4kg的重物、以及参与涉及经济或法律问题的活动。,第3阶段：可以长时间熨烫衣物，铺床，提4.5kg左右的重物。进行轻度园艺工作，室内游泳，探亲访友。可连续步行1km，每次10-15min，每天1-2次。避免提举过重的物体和活动时间过长。,第4阶段：可以与他人一起外出购物，正常烹饪，提5kg左右的重物；家庭小修理，室外打扫；连续步行每次20-25min，每天2次。避免提举过重的物体和使用电动工具，如电钻、电锯等。,第5阶段：可以独立外出购物（使用手推车搬运重物），短时间吸尘或拖地，提5.5kg左右的重物；钓鱼，保龄球类活动；连续步行每次25-30min，每天2次。避免提举过重的物体。,第6阶段：清洗浴缸、窗户，可以提9kg左右的重物（如果没有任何不适）。平静的跳舞；外出野餐，去影院和剧场。步行列为日常生活活动，每次30min，每天2次。避免剧烈运动，如举重、挖掘等，以及竞技性活动，如各种比赛。,注意事项：（1）每阶段持续1-2周，注意循序渐进。（2）所有上肢超过头顶的活动均为高强度运动，应该避免或减少。（3）训练时要注意保持一定的活动量，但日常生活和工作时应采用能量节约策略，比如制定合理的工作或日常活动程序，减少不必要的动作和体力消耗等，以尽可能提高工作和体能效率。（4）活动应在无症状和不疲劳的前提下进行。活动时心率不超过100-110次/min。,3高水平的社区康复（恢复期，III期）目的：1.在安全的前提下，制订一个强化的、高水平的、个体化的康复运动训练计划，使患者的心脏功能发挥出最大的潜力2.进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素，保持良好的生活方式3.最大限度地提高患者的生活质量，使患者有信心、有能力、有活力地参与到社会生活的各个方面,方法：1)患者的评估2