血液科感染特点及新耐药问题

血液科感染特点及新耐药问题,长江大学附属医院荆州市第一医院血液科 张友山,血液科感染特点,吞噬作用受损：中性粒细胞减少(2.0109/L)或缺乏(14 days),曲霉感染,粒细胞缺乏,Karp J et al. Rev Infect Dis. 1991;13:592-599. Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.,30,10,14,20,40,0.0,0.5,1.0,1.5,急性白血病患者长时间粒缺时复发/发生侵袭性曲霉感染的风险更高1,2,长时间粒细胞缺乏 (25 days),时间(天),中性粒细胞计数,曲霉感染,粒细胞缺乏,院内真菌感染比例及流行趋势,Martin GS et al. N Engl J Med 2003;348:1546-54.,150000,1979,1981,1983,1985,1987,1989,1991,1993,1995,1997,1999,2001,5000,10000,15000,25000,75000,225000,0,年,脓毒血症,侵袭性曲霉患者在血液科最为常见,1994-1999年法国一项前瞻性流行病学调查结果,Cornet m et al. J Hosp infect. 2002;514:288-296,大多数霉菌感染发生在化疗的早期阶段,时间,第一阶段,巩固阶段,复发后再次化疗阶段,43%,8%,28%,111/259*,20/259*,73/259*,*可评估病例,血液病患者在治疗期间发生霉菌感染的比例,Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.,住院时检测1,尸检结果*2,36.8%,73%,侵袭性真菌感染发病率/检出率,12.3%,侵袭性真菌感染归因死亡率,31%,75的真菌感染在患者临死前尚未得到证实,侵袭性真菌感染实际发病率可能远高于临床所见,另一项尸检结果发现,Pagano L et al. ematologica. 2006;91:1068-1075.Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989,* 1999-2003年,对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示,曲霉是血液科最常见的致病真菌,2.9%,25%,346/11802,68/268,住院时检测1,尸检结果*2,侵袭性霉菌感染的发病率与尸检检出率比较,Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989,* 1999-2003年,对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示,1989-1993年,1994-1998年,1999-2003年,30%,32%,31%,一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示,Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989,血液科恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染尸检检出率及归因死亡率,77%(113/147),82%(68/83),73%(60/82),尸检检出率,尸检归因死亡率,血液肿瘤患者念珠菌感染也不容忽视,念珠菌感染,13,10,9,尸检检出率(%),1989-1993年,1994-1998年,1999-2003年,Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989,一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示,非白色念珠菌占科血液念珠菌检出率的比重越来越大,且难以早期诊断,1.5%,9%,175/11802,23/268,住院时检测1,尸检结果*2,念珠菌的发病率与尸检检出率比较,Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989,* 1999-2003年,对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示,混合型真菌感染的发病率也逐年上升,念珠菌/曲霉混合感染,8,11,12,尸检检出率(%),1989-1993年,1994-1998年,1999-2003年,Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989,一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示,新近出现的少见真菌尸检检出率也有所上升,足放线菌,镰刀菌,0.2,0.9,0.4,0.7,0.7,1.4,尸检检出率(%),1989-1993年,1994-1998年,1999-2003年,Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989,一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示,小结,血液科是侵袭性真菌感染的高发区血液科患者是侵袭性曲霉菌感染的易感病人,念珠菌和曲霉菌多种真菌混合感染是血液科的特点氟康唑对白色假丝酵母、热带假丝酵母和近平滑仍保持95%以上的敏感性，对克柔天然耐药，对光滑念珠菌敏感性下降伏立康唑对克柔和光滑念珠菌有80%以上的敏感性；对临床常见的黄曲霉、烟曲菌、黑曲霉和构巢曲霉菌的MIC均居0.032-0.125ug,体外试验提示抗丝状真菌活性优于其他药物.,小结,免疫抑制状态是血液恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的高危因素之一粒细胞缺乏患者极易发生侵袭性曲霉感染化疗、应用大剂量广谱抗生素及念珠菌定植是发生念珠菌血症的高危因素血液恶性肿瘤患者易发生曲霉和念珠菌感染，且发生侵袭性真菌感染的病死率高,四、粒缺并发感染的治疗,哪些病人需要经验性抗生素治疗,粒缺（ANC7天 合并有下列医学问题： -血液动力学不稳定 -口腔或胃肠道粘膜炎吞咽困难/腹泻 -腹部或肛周疼痛 -恶心 / 呕吐 -腹泻（6 次/天） -神经系统 / 精神状态改变 -导管感染 -新的肺浸润病灶，低氧血症，或潜在COPD -肝功能损害（转氨酶5倍正常值） -肾功能损害（肌酐清除率30 ml/min),低危 预期粒缺7天内恢复 没有任何高危标准所列问题 肝肾功能良好,IDSA：粒缺伴发热风险标准,20