（推荐课件）偏瘫运动功能的评定

偏瘫患者功能评定,一、概述,偏瘫是最常见的障碍之一，可见于脑卒中、脑外伤等多种疾病和外伤。尽管各种疾病和外伤的诊断和临床处理方法不同，但其造成的偏瘫的功能评定方法是相同的，通称为偏瘫的运动功能评定。,偏瘫患者的异常运动模式,偏瘫患者会出现一些释放症状，如肌张力增高、腱反射亢进、病理征、异常姿势反射、联合反应、共同运动和痉挛模式等。了解这些释放症状，对偏瘫的正确评定和康复治疗非常重要。,中枢性瘫痪的本质,中枢性瘫痪又称痉挛性瘫痪或硬瘫，表现为休克期过后出现肌张力增高和痉挛，腱反射亢进和病理反射，肌群间协调异常，出现联合反应、共同运动和异常运动模式等，久后可出现废用性肌萎缩。,姿势反射,（一）静位性反射静位性反射也叫体位反射（positionreflex），包括迷路紧张性反射和颈紧张性反射，其作用是维持身体呈一定的体位如立位、坐位、卧位。紧张性反射主要包括紧张性迷路反射（toniclabyrinthinereflex，TLR）、紧张性颈反射（tonicneckreflex,ATNR）、紧张性腰反射等。,（二）平衡运动性反射平衡运动性反射由调整反应（rightingreaction）、保护性伸展反应（protectiveextension）及平衡反应（equilibriumreaction）等一系列的反射组成。平衡运动性反射的作用是使机体恢复头及身体在运动时的正常位置。,正常的选择性肌肉活动是受本体感受性反馈调节的运动皮层控制的运动。婴儿出生时，机体处在中枢神经系统中较低级中枢的控制下，因此，婴儿的活动与正常成人不同，有许多多余的动作。但是，这种低级中枢的控制是不随意性反射活动和姿势的基础。,原始的姿势反射主要包括肌张力及其在各肌群分布的变化，肌张力及其分布的改变影响着姿势和运动。机体能够通过姿势反射自动地、机械地对姿势改变做出反应。由于低级中枢的成熟和整合促进了较高级中枢的发展。而高级中枢对运动的控制主要是抑制性调节。,因此，在中枢神经系统高级中枢的控制下，粗大运动被整合成为有目的的定向运动。婴儿发育到成人阶段，其原始的姿势反射经过高级中枢的调整已发生了变化。但是，当中枢神经系统损伤后，这些原始的姿势反射会以更加夸张的形式重现。,由于较高级中枢受损，低级运动中枢失去了高级中枢的抑制作用，使受其控制的反射释放出来，引起行为活动的异常，多表现为肌张力增高，甚至痉挛，在进行任何活动时都不能选择性地控制所需的肌群，而是以一种固定的模式（即共同运动模式）来运动。,痉挛模式与特定姿势,（一）典型的痉挛模式痉挛是上运动神经元损伤的特征之一，脑卒中偏瘫患者的患侧诸肌均有不同程度的痉挛，因此患者的姿势和运动都是僵硬而典型的，上肢表现为典型的屈肌模式（或称屈肌优势），下肢表现为典型的伸肌模式（或称伸肌优势）。但下肢长期处于屈曲位的患者可表现为屈肌模式。,典型的痉挛模式,头上肢屈（肩胛骨、肩、上肢、肘、前臂、腕、指）躯干下肢伸（骨盆、髋关节、膝，足、趾）,（二）被动摆放时的特定姿势仰卧位时，治疗师能将正常人的下肢在其关节活动度的范围内放置于任何位置。如将被试者髋关节放于屈曲位，其髋部屈肌选择性活动能维持这个位置。此时，他可以使该腿膝关节伸肌主动收缩而伸膝，踝关节主动背屈。,如果将有一些主动活动的偏瘫患者的患侧下肢置于同样位置，则患腿会呈现出完全的屈肌共同运动模式。在患髋屈曲的同时，患膝不能主动伸展，患侧踝关节不能主动背屈。如果患者试图努力伸膝，则髋部也伸展，足跖屈，表现出伸肌共同运动模式而不能完成选择性关节活动。,站立时，治疗师若将手放在患侧肩部，向前向下压，使患者躯干前屈（屈髋），因为重心前移，踝跖屈力量增加，诱发下肢伸肌共同运动模式；为维持重心稳定，躯干伸肌活动增强，故躯干及髋关节屈曲抵抗增加，躯干屈曲困难。,第二节偏瘫运动功能评定,Brunnstrom评价法Bobath评价法MAS上田敏法FuglMeyer评价法其他,（一）联合反应联合反应（associatedreaction）是指当身体某一部位进行抗阻力运动或主动用力时，诱发患侧肌群不自主的肌张力增高或出现运动反应。（二）联合运动联合运动（associatedmovement）是正常人随意运动时出现的正常的、无意识的姿势调整，可改善该随意运动的完成质量。,何为联合反应,联合反应不利影响,共同运动（synergymovement）是指偏瘫患者期望完成某项患肢活动时引发的一种随意活动。共同运动是脊髓水平的原始粗大运动，是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元之间的交互抑制（reciprocalinhibition）关系失衡的表现。,何为共同运动,一、Brunnstrom偏瘫六阶段分级法,2.1Brunnstrom法,无随意活动,引出联合反应、共同运动,随意出现的共同运动,共同运动模式打破，出现分离运动,肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动,精细、协调、控制运动，接近正常水平,偏瘫恢复的过程：是异常模式向正常模式的转变过程，是质变而非量变。,Brunnstrom运动评价表,28,29,2.1Brunnstrom法,2.1Brunnstrom法,以下肢为例,2级：仅有极少的随意运动（内收肌收缩）,以下肢为例,3级：髋膝踝协同性屈曲或伸展,以下肢为例,4级：坐位屈膝90度以上，或在足跟不离地情况下踝背屈,以下肢为例,5级：站位患腿可屈膝伸髋或在伸膝下踝背屈,以下肢为例,6级：髋从中间位进行内旋动作10次所需时间，首先测健侧，患侧在1.5倍以上,2.1Brunnstrom法注意事项,1.先确定患者的关节活动度是否正常。若不正常，需说明之。2.正确规范检查动作，尽量避免代偿。3.对于有失用症或有听理解障碍的病人应耐心示范检查动作。4.检查一个动作前，应先放松病人痉挛的肢体。,5.运动功能评价的内容包括：运动的控制、平衡、肌张力、关节活动度、本体感觉、步态、协调性、健侧功能等。因此，评价偏瘫患者的运动功能仅仅用Brunnstrom是不够的，应全面评价。6.Brunnstrom评价法不是定量表，敏感度、精确度不高。,2.2上田敏评定法,上田敏Brunnstrom01、2、3、4、5、67、89、10、1112上田敏十二级评价法和Brunnstrom评价法没有本质上的差别。,该量表是一种累加积分量表，专门用于脑卒中偏瘫的评测。其内容包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛五项，共113个小项目，每个小项目分为三级，分别计0分、1分和2分，总分为226分。,2.3Fugl-Meyer评定法,其中运动功能积分为100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感觉24分，关节活动度44分，疼痛44分。大量的应用研究显示Fugl-Meyer评价法敏感、可靠，目前已成为应用最多的评价方法。,运动：总分100（上肢66/下肢34）75%3分：中等接触性帮助：给患者的帮助大于扶助，患者活动中用力程度为50-74%。,2、完全依赖：患者用力50%，需要最大或全部帮助。2分：最大帮助：患者活动中的25-49%为主动用力。1分：完全依赖：患者活动中的25%为主动用力。,偏瘫手的功能评定,实用手、辅助手和废用手的评定方法实用手（functionalhand）是指虽然上肢和手有功能障碍，但患手单独或与另一只手配合，保持着实用的功能。辅助手（assistivehand）是指因存在上肢和手的功能障碍，患手的功能不充分，但保持着辅助另一只手的能力。废用手（nonfunctionalhand）是指因存在上肢和手的功能障碍，使患手丧失了单独或辅助另一只手的功能。,1.偏瘫患者实用手、辅助手和废用手的评定方法之一实用手：右（利手）：能写出能读的字；进餐时能较正常地使用筷、匙、刀、叉。左：进餐时不集中注意力也能端端正正地拿住饭碗。辅助手：运用上达不到实用手的水平，但靠自身力量能抓东西、固定物品和释放。,不完全残废手：达不到上述两者的水平，但有下述可能：可用伸不开手的拳头压住桌上的物品，如压住纸让健手写字或压住菜让健手切等；能用手将放在腹部前方桌子上的物品拨向腹部，并将之固定在患手和腹部之间；被动掰开伸不开手指的患手，在其中塞入东西能持住。完全残废手：自动、被动动作完全无效。,2.偏瘫患者实用手、辅助手和废用手的评定方法之二患者按规定逐项完成以下5个动作：健手在患手的帮助下剪开信封；用患手在空中拿住钱包，健手从钱包中取出硬币，包括拉开、合上拉链；用患手把伞在空中垂直支撑10秒钟以上；患手用未经改造的大剪指甲刀（长约10厘米）剪健手指甲；用患手系健侧衬衫袖口的钮扣。,根据动作完成情况进行综合评价，确定手的能力级别，包括废用手、辅助手C、辅助手B、辅助手A、实用手B、实用手A六个能力水平。为了使评价更加准确，提高可比性，评