危重患者补液那些事儿

危重患者补液的那些事儿,液体复苏是解决危重患者血容量不足或休克的首要治疗措施，但补液量过度会引起肺水肿；补液量不足则引起组织氧合障碍，引起肾血管收缩（以保障重要脏器灌注）从而引发肾功能损伤。两者均会延长机械通气的时间，对病情不利，那么重症患者补液应如何权衡呢？,量入为出制定补液计划补充液体的顺序安全补液的监护指标,人体内的体液通过以下几种途径排出体外:1.肾脏排尿：2.经肺呼出：3.经皮肤丢失：4.经消化道丢失：,每日尿量一般约为1000-1500ml，至少500ml。每日人体代谢产生35-40g固体废物，而每15ml尿能排出1g固体废物。,肾脏排尿,正常情况下，每日经过呼气而丧失的水分约400ml。这种水分的丧失也是恒定的，不因体内缺水而减少。,经肺呼出,每日从皮肤蒸发的体液约500ml。这种蒸发也是比较恒定的，也不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤的丢失会更多；如有发热，则体温每升高1，经皮丢失的体液将增加100ml。,经皮肤丢失,胃肠道每日分泌消化液约8200ml，其中绝大部分被重吸收；只有约100ml从粪便排出。,经消化道丢失,人体内的体液通过以下几种途径排出体外:1.肾脏排尿：1000-1500ml2.经肺呼出：400ml3.经皮肤丢失：500ml4.经消化道丢失：100ml,共2000-2500ml,以上通过各种途径排出或丢失的体液总量约为2000-2500ml。其中皮肤蒸发（出汗除外）和经肺呼出一般是看不到的，所以称作不显性失水。,这些水份主要来自饮水1000-1500ml摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程中生成的水份（内生水）约200-400ml。,正常入水,正常人摄入的水份和排出的水份基本是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000-2500ml。对于重症患者而言，一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，除去内生水，2000ml就是最低生理需要量。,量入为出：患者在就诊前的失水量一般是根据患者的脱水表现进行估计的，不很准确。患者就诊后，应准确测量并记录失水量，以后的的继续失水量就应该按照记录的失水量进行补充，丢失多少，补充多少。,制定补液计划,2.补什么？根据患者的实际情况选用：（1）体液常用：血制品、血浆、右旋糖酐、聚明胶肽等；0.9%氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液等；（2）补充热量常用：10%葡萄糖注射液等；（3）功能性液体纠正酸中毒常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠等。,3.怎么补？（1）补液程序：先扩容（先用晶体液后用胶体液），然后调整电解质和酸碱平衡；（2）补液速度：先快后慢，通常60滴/分，相当于250ml/h。需注意的是，心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度应快。,总体原则：先盐后糖，见尿补钾,补充液体的顺序,体液的丢失主要是胃肠液、血或血浆，而这些液体是等渗的，因此，为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖注射液虽然也是等渗的（10%葡萄糖是高渗的），但进入体内后迅速被代谢为二氧化碳和水，达不到恢复血容量的目的。,脱水患者的钾的总量不足，但在缺水的情况下，血液浓缩，患者的血钾不一定降低；再额外补钾甚至可能使血钾升高，引发高钾血症。因此，只有患者尿量达到40ml/h以上时，补钾才是安全的。,颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚至称怒张状态，表示心功能不全或补液过多。,安全补液的监护指标,2.脉搏：血容量减少会导致心率加快，补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若脉搏变快变弱，则预示病情加重或发生心功能不全。,安全补液的监护指标,3.中心静脉压（CVP）：CVP是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力。它可反映患者血容量、心功能与血管张力的综合情况。,安全补液的监护指标,（1）CVP和血压同时降低，表示血容量严重不足，需要加快补液；（2）CVP降低而血压正常，表示血容量不足，需要适当补液；（3）CVP增高而血压降低则表示心功能不全或血容量相对过多，应减慢补液并给予强心药物；（4）CVP增高而血压正常表示容量血管过度收缩，需要使用舒张血管的药物；（5）CVP正常而血压降低，则表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验，即10min内静脉注入生理盐水250ml，若血压升高而CVP不变，则为血容量不足，若血压不变而CVP升高，则提示患者存在心功能不全。,4.尿量：患者尿量是比较直观的指标，尿量正常表示补液适当。(每小时50ml以上),安全补液的监护指标,5.血乳酸：血乳酸是休克早期最敏感的指标，血乳酸高于2mmol/L称为高乳酸血症高于4mmol/L即为乳酸酸中毒，血容量不足会导致血乳酸升高，因此血乳酸也是反映血容量的一个指标之一。,安全补液的监护指标,补钾原则：补钾以口服补较安全。补钾的速度不宜快。浓度一般1000ml液体中不超过3g。见尿补钾。尿量在40ml/h。细胞外液钾离子总含量仅为60mmol左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。100g糖=消耗2.8g钾。轻度缺钾3.0-3.5mmol/L时,全天补钾量为6-8g。中度缺钾2.5-3.0mmol/l时,全天补钾量为8-12g。重度缺钾2.5mmol/l时,全天补钾量为12-18g。,特殊补液,根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。,注意事项,3.根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少（可以根据公式计算），补到化验复查基本正常。4.失血性休克扩容应注意晶胶比例，不能只输全血，晶体宜选择生理盐水，晶胶比例为3：1。,注意事项,5.禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。6.糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。a：术后和外伤老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b:糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。,注意事项,临床补液不是一步到位的需要严格的监测出入量的平衡仅是一种“表面”的平衡，最重要的平衡是血容量及内环境的平衡补液的来源不仅依靠外部输入，更重要的是将体内多余的水“拉到”血管内，扩充血容量并排出体外原发病及其治疗至关重要!,注意事项,临床上经常会遇到这样的病例：糖尿病患者治疗中需要用5%或10%葡萄糖注射液作为治疗药物的稀释液（输液溶媒）时，同时加入4至8单位胰岛素。患者经常问医生“我是糖尿病，怎么给我输注葡萄糖注射液？”医生的回答是“已经用胰岛素中和了葡萄糖”。这种用药方法有什么问题吗？,糖尿病患者静滴葡萄糖该加多少胰岛素？,临床治疗时选用药物溶媒，一般我们会从药物溶解后的稳定性和患者疾病禁忌来考虑。例如患有心血管疾病和高血压的患者，需要控制钠盐的摄入。而有些治疗药由于只适宜用葡萄糖注射液溶解；医生一般就会选用糖类输液作为溶媒（两性霉素B、培氟沙量）。也有时是为了满足治疗需要如胰岛素、葡萄糖及氯化钾组成合剂（GIK）有稳定细胞膜的作用，临床称作极化液。可纠正细胞内缺钾，并提供能量，减少缺血心肌中游离的脂肪酸，用于防治心肌梗死时的心律失常。,为什么非要用葡萄糖不可？,糖尿病患者并非完全不能使用葡萄糖，只是不能过量摄入。成人一顿正常饮食，100g大米（按75%转化为糖）大概也是75g葡萄糖左右，而一瓶250mL的5%葡萄糖注射液，含糖量只有12.5g。所以说糖尿病患者也不必过于顾忌葡萄糖注射液的使用，治疗需要使用的还是应该照常使用，只须关注葡萄糖的摄入量和血糖变化即可。,糖尿病患者能否静点葡萄糖液？,一般葡萄糖和胰岛素的比例是46:1左右，常规用法是一瓶500mL的5%葡萄糖注射液中兑入46单位胰岛素。目前提倡个体化用药，所以最好先确定病人目前的血糖水平，针对不同血糖水平的患者，加入胰岛素的量不一样。原则上是血糖高的病人滴糖水的时候胰岛素多放一点，血糖低的少放一点。,如何用胰岛素“中和”葡萄糖？,1、空腹血糖在13.9mmol/L以下的糖尿病病人是以葡萄糖和胰岛素为3:1的比例配，例如：5%GS250mL+RI（普通胰岛素）4单位，500mL配8单位胰岛素；2、如果血糖更高，胰岛素就要相应多放一点了，葡萄糖和胰岛素比例最高可达2:1；3、如果血糖很高就用NS+胰岛素先把血糖降下