肺栓塞的诊治进展

肺血栓栓塞症,基本概念,肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：DVT+PTE（venousthromboembolism，VTE）DVT与PTE在发病上的一致性同一疾病在不同阶段、不同部位的表现,PTE基本特点,高发病率高病死率高致残率“多发而少见”根源高漏诊率高误诊率后果严重及时准确诊断规范治疗至关重要,流行病学,普通人群静脉血栓发生率为1-2/1000人/年，主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，有少数也可发生于上肢深静脉，视网膜，脑窦，肝静脉或者肠系膜静脉。下肢深静脉血栓首次发生后，除了有很高的病死率之外，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症：静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，发生率可以高达20%。男性发病率高于女性,尽管女性有口服避孕药，妊娠，产褥期等危险因素；首次肺栓塞或VTE发生后30天死亡率为9-11%，3个月死亡率为8.6-17%在致死性病例中，约59%的患者死前未确诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗。,VTE的危险因素,Virchow三要素：血流淤滞血液高凝血管内膜损伤新的三要素：血管内皮、血小板、可溶性凝血因子,VTE的危险因素,遗传性（原发性）：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏获得性（继发性）：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征原发性与继发性危险因素共同存在，相互作用特发性没有发现明确的危险因素：隐源性肿瘤？,DVT-PTE的病理生理学发展与演变,病理生理学发展与演变,血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧,病理生理学发展与演变,机械阻塞因素直接影响呼吸系统及心血管的功能神经体液因素导致多种功能和代谢变化栓塞后的炎症反应,病理生理学-血流动力学改变,肺血管床面积减少25%-30%时肺动脉平均压轻度升高，肺血管床面积减少30%-40%时肺动脉平均压可达30mmHg以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少40%-50%时肺动脉平均压可达40mmHg，右室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少50%-70%可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少85%可导致猝死。肺血管床阻塞伴随痉挛可严重影响左心回血流，导致梗阻性休克。,病理生理学-心室间相互作用,肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱。右室扩张会引起室间隔左移，导致左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血。大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，心肌梗死，心源性休克甚至死亡。,病理生理学-呼吸功能,肺栓塞还可通过气道阻力增加，相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。,常见临床征象,症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（50%）胸痛：胸膜炎性胸痛（39%）咳嗽（23%）胸骨后疼痛（15%）发热（10）晕厥（6%）咯血（8）单侧肢体肿胀（24）单侧肢体肿胀疼痛（6）来自1880例病例的临床表现,常见临床征象,体征呼吸急促心动过速血压变化，重者可出现血压下降、休克发热颈静脉充盈或异常搏动哮鸣音，细湿罗音呼吸音减低胸腔积液的相应体征P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音,临床征象,疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重,常规检查对PTE的筛查,动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D-二聚体（D-dimer）必备的基本检查手段短时间内完成并得到结果初步疑诊PTE或排除其他疾病,动脉血气分析,肺通气/血流比例失调肺血管床堵塞15%以上低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg呼吸性碱中毒,心电图,SQT征V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化,非特异性改变，需与病情相结合进行分析,ECG示SIQIIITIIIRBBB,I导,II导,III导,ECG示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,胸部X线平片,肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hamptons隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大临床提示价值不能明确诊断,血浆D-二聚体,ELISA敏感性达95%含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE酶联免疫吸附法（ELISA）为可靠检测方法，特异性低-老年、孕妇，外周血管疾病，肿瘤和感染性疾病检测阴性能避免不必要的的影像学检查溶栓治疗过程中，升高疗效判断指标陈旧血栓，不升高新旧血栓判断,D二聚体的特异度随着年龄升高而减低，80岁以上降低至约10%建议使用年龄矫正的临界值=50岁以上为年龄*10ug/l,影像学检查,超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA局限性：亚段及以下敏感性差磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）金标准,确诊方法,超声检查,心脏超声直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力典型的节段性室壁运动异常提示急性心肌梗塞鉴别诊断意义外周血管超声检查探测到较大的下肢深静脉血栓作为临床DVT患者的最初检查减少对肺部影像学检查的需要,CT肺动脉造影（CTPA）,被广泛应用，可以安排急诊检查带来了一次在诊断方法上的革命能准确地显示近端血栓和急性右心室扩张可以做定量分析，分析结果与临床严重程度的相关性直接显示血管内血栓，间接显示继发效应，楔形阴影或特征性的右心室改变当排除PTE时可能做出其它的正确诊断高质量CTPA检查阴性不进行抗凝治疗是安全的,主肺动脉内骑跨血栓,CTA：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,影像学诊断策略,下肢超声检查可以作为确诊DVT的手段CTPA可以作为首选的肺部影像学检查手段CTPA可以作为急诊首选的肺部影像学检查手段大面积PTE:1小时之内完成非大面积PTE:24小时之内完成CTPA或超声心动图检查能准确诊断大面积PTE高质量CTPA检查阴性不需要进一步检查或治疗肺核素显像正常，能可靠排除PTE,PTE的临床表现类型,大面积PTE（massivePTE）（可疑高危急性肺栓塞）病理生理标准：SBP90mmHg或较平时下降40mmHg，持续时间15min。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：血栓阻塞2个肺叶或7个肺段非大面积PTE（non-massivePTE）次大面积PTE（submassivePTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压,诊断方案,根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,诊断流程,血浆D-二聚体CT肺动脉造影放射性核素肺通气/灌注扫描磁共振肺动脉造影（MRPA）肺动脉造影,急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识.2010版.,确诊手段,不伴休克或持续低血压的可疑APTE,病史、体格检查、血气分析、X线胸片、心电图,临床判断评价4分,临床判断评价4分,D-二聚体,正常,高,排除APTE,CT肺动脉造影,正常,阳性,排除APTE,诊断APTE,临床诊断评价评分表（wells原始版）,注：4分为高度可疑；4分为低度可疑,临床诊断评价评分表（wells简化版）,注：2分为可能；0-1分为可能性大小,诊断流程,急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识.2010版.,伴休克或持续低血压的可疑APTE,是否立即行CT肺动脉造影,行超声心动图,是否存在右心室超负荷,是否耐受CT肺动脉造影或患者稳定,CT肺动脉造影,正常,阳性,寻找其他引起血流动力学不稳定原因,急性肺栓塞特异性治疗直接再灌注,寻找其他引起血流动力学不稳定原因,否,是,是,是,否,没有其他检查手段或者患者不稳定,PE的危险分层常用指标,EurHeartJ.2008;29:22762315.,*体循环动脉收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）近期曾行心肺复苏血小板计数低于100000/mm3妊娠细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变等,PTE的溶栓治疗,溶栓治疗宜高度个体化溶栓的时间窗一般定为14天以内鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓,PTE的溶栓治疗,指南（草案）推荐溶栓方案:尿激酶12hr溶栓方案：负荷量4400IU/kg，静注10分钟随后以2200IU/kg/h持续静滴12h2hr溶栓方案：20000IU/kg量持续静滴2h链激酶负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/h持续静滴24小时。rt-PA50-l00mg持续静脉滴注2小时,PTE的溶栓治疗,临床问题：患者病情严重不允许搬动去做进一步检查医院无确诊的必要设备如何处理？尽量争取检查依靠临床做出评估；家属知情同意审慎！,PTE的溶栓治疗,溶栓治疗有效的主要指标：症状（呼吸困难）好转血流动力学（心率，血压，脉压）好转机体氧合（动脉血气分析）改善,PTE的溶栓治疗,溶栓所致出血及其他可能副反应出血，1.922%,平均为5%7%致死性出血约为1%颅内出血，为1.2%，约半数死亡腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形成血肿发热、过敏反应复栓DVT脱落,PTE的溶栓治疗,猝死病例的“盲溶”问题低血压、酸中毒或心脏骤停伴有右心衰竭非创伤性猝死中有10%因PTEECG显示电机械分离型、心跳停止者中50%因PTE院内发生的心跳停止临床高度怀疑大面积PTE无其他原因可以解释，应疑及PTE可能立即静脉注射50mg负荷量r-tPA,PTE的抗凝治疗,抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素推荐用法：静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h。使用肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。,PTE的抗凝治疗,肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量APTT测定时间（h）测基础APTT见前4-6APTT90s(3.0)停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h6肝素的副反应：出血，HIT,PTE的抗凝治疗,抗凝治疗低分子肝素推荐用法：所有低分子肝素均应该按照体重给药，建议100IU/kg/次，或1mg/kg/次，皮下注射，每日12次。低分子肝素的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔23天检查血小板计数。对肾功能不全的患者需要谨慎使用低分子肝素，并应根据抗Xa因子活性来调整剂量。,PTE的抗凝治疗,重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂华法林：使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用肝素达有效治疗水平后加用初始剂量35mg/d，依INR调节与肝素/低分子肝素重叠至少45dINR连续二天达2后停用。监测方法：PT-INR持续应用时间：视致栓原因。通常36个月禁忌证及并发症,PTE抗凝干预治疗策略,临床上PTE可疑患者在确诊前即给予肝素治疗疑诊大面积PTE患者如希望达到快速扭转病情的效果应考虑使用UFH作为初始负荷量LMWH与UFH效果相当、同样安全口服抗凝药只有在PTE被明确证实后方可开始使用,肺动脉血栓摘除术,适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉