抗菌药物概论PPT课件

.,1,抗菌药物概论,江西省儿童医院药剂科主任主任药师余晓耕,.,2,学习目标,掌握抗菌药物一些基本概念了解抗菌药物作用机制了解临床常见病原微生物理解细菌耐药机制掌握抗菌药物临床应用基本原则,.,3,抗菌药物发展历程,抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物,细菌敏感性变迁、临床不合理应用现象等导致细菌耐药,2011年起用三年时间在全国范围内开展抗菌药物集中专项整治活动。,“共同抵御耐药性，如果今天不采取行动，明日就无药可用。”,.,4,2.病原微生物：细菌、螺旋体、衣原体、支原体、立克次体、真菌、病毒等。,概述,1.抗病原微生物药：指对病原微生物具有抑制或杀灭作用，用于防治感染性疾病的一类化疗药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。,研究内容：药物、病原体、宿主三者之间的相互作用。包括药物对病原体的抗菌作用、机制及毒副作用；耐药性产生及其机制；宿主对药物的药动学过程。,.,5,病原微生物,抗微生物药,抗菌作用,耐药性,抗病能力,致病作用,不良反应,体内过程,机体,.,6,1、天然抗生素2、半合成抗生素3、人工合成抗生素,抗菌药物根据其来源大致分为以下三类,.,7,化疗药物发展简史,30年代磺胺类40年代青霉素（PNCG）50年代红霉素、四环素、氯霉素60年代广谱半合成PNC类一代头孢氨基糖苷类70年代广谱半合成PNC类二代头孢80年代三代头孢氟喹诺酮类（第三代喹诺酮类）,.,8,常用术语,抗菌谱（antibacterialspectrum)抗菌活性(antibacterialactivity)抑菌药(bacteriostatic)杀菌药(bactericide)化疗指数(chemotherapeuticindex,CI)耐药性(drugresistance)抗菌后效应(post-antibioticeffect,PAE),.,9,二、抗菌作用机制,.,10,细菌的结构,基本结构：细胞壁、细胞膜、细胞质、核质,特殊结构：荚膜、鞭毛、菌毛、芽胞,形态与结构,.,11,1.抑制细胞壁的合成2.影响胞浆膜通透性3影响胞浆内生命物质的合成影响叶酸代谢抑制核酸合成抑制蛋白质合成,.,12,N-乙酰胞壁酸前体N-乙酰胞壁酸消旋酶合成酶粘肽合成酶N-乙酰胞壁酸直链十肽粘肽五肽复合物脂载体二糖复合物,抑制细菌细胞壁的合成,胞浆内胞浆膜细胞膜外,磷霉素,环丝氨酸,万古霉素,杆菌肽,-内酰胺类,.,13,影响胞浆膜通透性,氨基苷类抗菌药多肽类抗菌药多烯类抗真菌药咪唑类抗真菌药,通过离子吸附作用与G-菌胞浆膜磷脂结合与真菌胞浆膜固醇类物质结合抑制真菌胞浆膜麦角固醇合成,.,14,谷氨酸食物+二氢叶酸合成酶二氢叶酸还原酶二氢蝶啶二氢叶酸四氢叶酸+对氨苯甲酸一碳单位(PABA)核酸合成,影响叶酸代谢,磺胺砜类对氨水杨酸,甲氧苄啶甲氨蝶啶乙胺嘧啶,.,15,喹诺酮类抑制DNA回旋酶复制受阻DNA合成利福平抑制依赖DNA的RNA多聚酶转录受阻mRNA,抑制核酸合成,.,16,氨基苷类,氨基苷类,氨基苷类,四环素类,大环内酯类,氯霉素类,林可霉素类,抑制细菌蛋白质合成,.,17,氨基苷类影响蛋白质合成全过程四环素类通过与30S核糖体亚基结合氯霉素类林可霉素类通过与50S核糖体亚基结合大环内酯类,.,18,总结抗菌药物作用机制如下：,.,19,三、细菌对抗菌药物的耐药性,.,20,耐药性细菌对药物的敏感性较低或不敏感，致使药物疗效低或无效。分固有耐药和获得耐药单药耐药多重耐药,.,21,获得性耐药性产生生化机制产生灭活酶（水解酶；钝化酶）；改变胞浆膜通透性；细胞体内抗菌药原始靶位结构改变；主动外排；代谢途径改变；,.,22,获得耐药性的遗传机制,基因突变垂直传递耐药基因水平转移：接合转导转化,.,23,细菌本身因素抗菌药物广泛应用盲目应用广谱抗菌药物缺少联合用药医学新技术的应用,耐药性产生的原因,.,24,严格掌握抗菌药物适应症。对有适应症的病人，应制定个体化给药方案，能用窄谱就不用广谱，能用一种就不必用多种。以回复突变为理论依据，循环使用抗菌药物。有联合用药指征的，要采用必要的联合用药方案。尽量避免将抗感染药作为畜用或动物促生长使用。加强细菌耐药监测工作，及时公布耐药信息。加强医药市场管理，打击假劣药。加强规范消毒，加强隔离制度，防止耐药菌的交叉感染。加强对医疗机构人员的培训，使他们合理使用抗菌药物，提高他们对遏制细菌耐药重要性的认识。,对策,.,25,耐药金葡菌如MRSA、VISA及VRSA。耐药肺炎链球菌耐药肠球菌，如VRE耐药嗜血杆菌耐药淋球菌耐药脑膜炎奈瑟菌耐药肠杆菌科细菌耐药与多重耐药结核菌耐药铜绿假单胞菌,当今重要耐药菌,.,26,病原微生物分类,按革兰氏染色分类,革兰氏阳性（G菌）：葡萄菌属、链球菌、破伤风梭菌,革兰氏阴性菌（G菌）：大肠杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、脑膜炎双球菌,.,27,常见病原体种属,G球菌：金葡菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎双球菌、表皮葡萄球菌。G杆菌：破伤风杆菌、炭疽杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、白喉杆菌。G杆菌：大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌、沙门氏菌属（伤寒、副伤寒、肠炎杆菌）、志贺菌属（痢疾、福氏、鲍氏、宋氏菌）克雷伯菌属（肺炎杆菌）、鼠疫杆菌、结肠炎杆菌、霍乱杆菌、流感杆菌、副流感杆菌、假单胞菌属（绿脓杆菌）、布鲁菌属、百日咳杆菌和军团菌属。G球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌。螺旋体：梅毒、回归热、钩端螺旋体。立克次体：斑疹伤寒、恙虫病。真菌：皮肤癣菌、念珠菌、曲霉菌、隐球菌、接合菌等。病毒：乙肝病毒、水痘、巨细胞、疱疹、尖锐湿疣、流感、天花、轮状病毒、冠状病毒、狂犬、麻疹、腮腺炎、口蹄疫、脊灰等。,.,28,病例分析举例,发热待查的患者应考虑哪些情况？,.,29,（二）、抗菌药物临床应用原则,.,30,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规以及病原学等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染，均无指征应用抗菌药物。,.,31,抗菌药物的临床应用基本原则,尽早确立感染性疾病的病原诊断开始用药前先取相应标本分离病原并进行细菌药敏试验危重感染者在送验标本后立即经验治疗根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物按照患者的生理、病理状态合理用药新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者,.,32,联合用药的适应证,病原未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药，以更好的控制感染,.,33,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,肾功能减退患者抗菌药物的应用尽量避免使用肾毒性抗菌药物确有指症时，必须调整给药方案根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体排出途径调整给药剂量及方法,.,34,肾功能减退患者抗菌药物的应用,根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，也可按肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药,.,35,肾功能损害时抗菌药物选用,不宜应用：四环素类、呋喃类、萘啶酸避免应用（剂量必须减少）：氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、多粘、氟胞嘧啶、两性霉素B、伊曲康唑静脉注射剂可应用（剂量适当调整）：羧苄、青霉素、头孢他啶、唑肟、拉定、唑啉、亚胺培南、美罗培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星可应用（按原剂量或略减量）：大环内酯类、利福平、头孢哌酮、曲松、噻肟、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、伊曲康唑口服,.,36,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,.,37,肝肾功能损害时抗菌药物的应用,肝肾功能损害时抗菌药物选用主要经肝清除肝功损害时导致毒性反应避免使用：氯霉素、利福平、红酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑主要经肝清除但无肝毒性慎用：红霉素（不包括酯化物）林可、克林主要经肾排泄，肝功能损害时不需调整剂量氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多粘、氟喹诺酮类,.,38,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,.,39,老年患者抗菌药物的应用,肾功能减退，自肾排出药量减少，血药浓度增高，青霉素、头孢和其他内酰胺类可用正常剂量的2/3-1/2。宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物，青霉素、头孢和其他内酰胺类为常用药氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古尽可能避免应用有明确指征时慎用，并血药浓度监测,.,40,新生儿患者抗菌药物的应用,新生儿期肝肾未发育成熟、肝酶分泌不足，肾功能较差应避免应用毒性大的药物，包括：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古以及主要经肝代谢的氯霉素，有明确指征时慎用，并血药浓度监测新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免应用磺胺药和呋喃类新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的青霉素、头孢和其他内酰胺类需减量新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄调整给药方案,.,41,新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应,.,42,妊娠期患者抗菌药物应用,A类：妊娠期患者可安全使用B类：有明确指征时慎用青霉素、头孢和其他内酰胺类、美罗培南、红霉素、阿奇霉素、磷霉素、两性霉素B等C类：在确有指征时权衡利弊决定是否用氟喹诺酮类、亚胺培南、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等D类：避免应用：氨基糖苷类、四环素类,.,43,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,.,44,小儿患者抗菌药物的应用,氨基糖苷类应尽量避免应用，有明确应用指征又无其他毒性低的抗菌药物可选择时方可应用万古、去甲万古在明确应用指征时方可应用四环素类抗生素可导致牙齿黄染，不可用于8岁以下小儿氟喹诺酮类对骨骼发育可能产生的不良影响，故避免用于18岁以下的未成年人,.,45,哺乳期患者抗菌药物应用,母乳中含量24h）:磺胺多辛（SDM）1次/3-7d2.用于肠道感染的磺胺（难吸收）:柳氮磺吡啶（SASP）3.外用磺胺:磺胺米隆（SML）磺胺醋酰（SA）磺胺嘧啶银（SD-Ag）,.,95,抗菌谱较广（多数G+、G-菌）,敏感：溶血性链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、鼠疫杆菌（链霉素首选）次敏：G-杆菌：大肠、痢疾、变形、肺炎、布鲁、流感、伤寒（SMZ）、绿脓（SML、SD-Ag）沙眼衣原体疟原虫（SDM）无效：G+杆菌；立克次体、螺旋体、支原体,.,96,SD脑膜炎球菌SMZ伤寒SDM疟原虫（麻风、结核）SML、SD-Ag绿脓,选择性：,.,97,临床应用,1.流脑:首选SD，PNCG次选氯霉素、第二、三代头孢菌素2.呼吸道感染:选用中、短效,如SD，SMZ+TMP3.尿路感染:SIZ，SMZ+TMP4.肠道感染:溃疡性结肠炎SASP肠炎、菌痢SMZ+TMP;伤寒SMZ+TMP5.外用（1）创面感染（化脓、绿脓）、烧伤SML，SD-Ag（后者强、刺激性小、兼有收敛作用）（2）眼部感染SA6.疟疾预防SDM（防疟片2号：SDM+乙胺嘧啶）,.,98,甲氧苄啶（trimethoprin,TMP）1968,特点：1.抗菌谱:与磺胺相似，较广2.机制:抑制二氢叶酸还原酶，与磺胺合用协同增效（SD+TMP，SMZ+TMP）,.,99,3.应用：与磺胺合用，不单用（1）呼吸道（2）流脑（3）泌尿道（4）伤寒4.不良：（1）大剂量、长疗程：可致叶酸缺乏症可逆性血细胞减少，巨幼红细胞贫血（2）动物实验可致畸（鼠）、孕畜禁用,.,100,各种癣菌新型隐球菌白色念珠菌,抗真菌药,灰黄霉素制霉菌素特比萘芬咪康唑两性霉素咪唑类三唑类,浅部真菌病头癣体癣指甲癣深部真菌病脑膜炎肺炎心内膜炎,抗真菌药及抗病毒药,.,101,作用机制渗入皮肤角质层与角蛋白结合，干扰真菌核酸合成，阻止癣菌继续侵入，对各类癣菌有抑制作用给药途径口服有效，外用无效不良反应与青霉素部分交叉过敏为肝药酶诱导剂，减弱香豆素作用,灰黄霉素(griseofulvin),.,102,两性霉素B(amphotericinB),药理作用多烯类，对深部真菌有强大抑制作用首选治疗深部真菌感染作用机制选择性与真菌细胞膜麦角固醇结合，使通透性增加而死亡。高浓度杀菌。对细菌无效，对哺乳动物有毒性。临床应用口服用于肠道真菌感染注射用于全身真菌感染,.,103,药物应用灰黄霉素浅部真菌病(手、足、头、体癣等)制霉菌素深部真菌病如白念珠感染(霉菌性阴道炎、口腔感染等)二性霉素B对白念珠菌和新隐球菌有强大的抑制常静注全身性深部真菌感染克霉唑浅部真菌病：皮肤真菌病深部真菌病：阴道、肠道真菌病,抗真菌药作用与应用,.,104,抗病毒药目前尚无确定有疗效的特效药,主要有金刚烷胺、碘甙(泡疹净)和吗啉呱(病毒灵)金刚烷胺(1)阻止病毒侵入宿主细胞,预防流感甲型(A2)病毒感染,(2)治疗震颤性麻痹症,(3)不良反应：中枢神经兴奋和胃肠道反应,二.抗病毒药,.,105,吗啉呱主要干扰病毒RNA多聚酶,干扰病毒核酸复制主要对DNA病毒和RNA病毒有抑制作用临床用于防治流感;滴眼用于病毒性角膜、结膜炎碘苷(疱疹净)抑制DNA病毒,阻止DNA合成;主要用于治疗疮疹性角膜炎,.,106,（五）、抗菌药物临床应用管理,.,107,抗菌药物使用现状,.,108,导致,.,109,抗菌药物不合理应用,无适应证使用抗菌药物手术预防用抗菌药物使用不当抗菌药物选择错误给药途径错误或用药剂量、时间错误疗程不足或延长不必要的多种药物联合或重复使用“经验”用药为主，不重视药敏实验缺乏循征医学依据，偏爱使用新的昂贵的抗菌药物忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌患者不适当自我抗菌药物使用,主要表现,.,110,原因,.,111,危害！,细菌耐药性迅速产生与流行。医院比社区耐药性更普遍、更明显耐甲氧西林葡萄球菌、泛耐药铜绿假单胞菌与鲍氏不动杆菌等耐药流行，临床治疗难度倍增，威胁患者的生命与健康基本的院内感染得不到有效控制，造成耐药病原体在病人之间、病人和医务人员的传播促使社区耐药菌增加，某些耐药菌感染无有效抗菌药物治疗，成为严重的公共卫生问题导致大量药物相关不良反应发生，产生药源性疾病，威胁患者生命安全医药资源浪费，增加群众的医药费用负担，影响我国卫生保健事业的发展,.,112,对策,提高医疗机构尤其是处方医师对感染性疾病的抗菌药物合理应用知识和认识水平,严格掌握病原学诊断的基本检查手段和质量标准，做出感染性疾病的正确判断,建立并落实医务人员对控制感染的基本措施如洗手、消毒以及隔离等制度和规范,建立政府层面上的抗菌药物临床应用监督与管理制度，完善农业和畜牧业中应用抗菌药物的法规,.,113,抗菌药物的分级管理,分级原则分级管理办法发挥医院药事管理与药物治疗学委员会作用加强临床微生物的建设和细菌耐药监测。,.,114,欧美发达国家贯彻抗菌药物合理使用准则,新抗菌药物研究开发，严格药物注册管理。任何抗菌药物必须有明确的临床适应症抗菌药物不允许自由购买，必须持医师处方购买和使用。设立抗菌药物治疗专家委员会，制定抗菌药物临床应用。指南。建立完善国家层面，保证抗菌药物使用的基础体系和研究体系。,.,115,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,非限制使用,与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。,限制使用,1.具有明显或严重不良反应2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物,特殊使用,实行抗菌药物分级管理制度(抗菌药物管理目录由卫生部另行制定),.,116,严格医师和药师资质管理二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格；其他医疗机构执业医师、药师由设区的市级卫生行政部