冠状窦电极的放置

冠状窦电极的放置心脏电生理发展到今天，冠状窦电极放置的地位日显重视。无论是射频消融、CRT、还是Insync ICD等尖端电生理治疗手段，最首要的步骤就是放置冠状窦电极。马长生教授的射频消融图谱二版中就有冠状窦放置与影像关系的内容，但光看书仍然解决不了问题。操作在于实践。本人的一点小小经验愿与各位分享：1.从左锁骨下静脉径路，可能会较容易引导电极进入冠状窦。（与电极的弧度相吻合）2.二次使用的冠状窦电极可能远端的弧度上有些松弛，可以用食指重新打弯塑型后放置会更容易进入冠状窦。3.RAO30是电极进入的最佳方位，此时在心脏右中下方会出现白色三角区，电极远端放置此区，即出现与前不同的跳动，将电极逆时针旋转并稍加力送电极，看电极转弯成30并进入时，表示已经进入冠状窦。4.RAO30度放置完冠状窦电极后，必须经AP或LAO位查证。（部分可以进入冠状窦的分支中），亦可经腔内心电图识别。5.经常进入分支的术者，应注意是否在逆时针旋转时过渡。6.确定进入分支后，应将电极稍稍撤出略向顺钟向转动并送电极。7.RAO30下，放置后：U型提示电极在右房，L型提示电极在右室。8.在未确认冠状窦电极进入主支时，不要贸然猛力深送电极。在LAO45度，冠状窦电极指向脊柱，方向固定，上下调整，很快就可以进而CS，而且不用再动球管就可以很明确判断放置成功。我使用过LAO、RAO及前后位放置电极的方法，开始学时采用LAO觉得还可以，后来后前位也能放进，但随着遇到不好放的病人，发现RAO有时很管用，导管尖去找后三角的透亮区，可以避免导管进入右室流出道。导管进入右室后回撤，稍微逆钟转，可以进入一些比较困难的病人的冠状窦.我觉得关键还是看个人习惯，我就是一直在前后位插冠状窦电极的，到窦口后有一明显的摆动，再逆时针转动一下就能进入，有时候逆时针转的太多进不去时，也可稍稍顺时针转一下。同意以上意见，我是在阜外进修的，都是用LAO30度颈内静脉进入，也是比较快，感觉上只要导管头垂直脊柱，沿着脊柱上下滑动，绝大部分情况可滑入冠状窦，当然要避免入右室，比正位要快得多。本人前几天为一位室上速患者行射频消融术，冠状窦电极放置位置见图一和图二（本人放置冠状窦电极一般用时数分钟，且成功率近100%而本次耗时近90分钟，放置位置亦不甚满意），经行心内电生理检查证实为左侧隐匿性旁道，成功消融靶点影像见图三，术后行冠脉照影证实冠状窦电极不在冠状窦内，请问：冠状窦电极在哪里？图一:从RAO看，CS电极上部在右侧向下走行，下部指向左侧，但没有指向左上，没有进入CS的典型反折(30-90度的反折)；图二:就是在图二位置心内电图呈大A小V，且证实为左侧游离壁隐匿性旁道并消融成功。从LAO看，CS电极虽然指向后方（脊柱），但未跨过脊柱，弧度也不够大，因此初步判定没有进入CS。从看，CS电极上部在右侧向下走行部分距离右心缘也较近，还不到一个椎体的距离，说明下部指向左侧的部分大部分都在右房内，结合图4，应明确在窦口附近。图三图四注意图四，冠状窦电极放置位置未变，于消融成功后行冠脉造影显示冠状窦走形，并证实冠状窦电极未在冠状窦内。从第4张片子看就很清楚了，CS电极没有进入CS，也没有进入心中静脉，仅仅是抵在CSO，本例病人冠状窦口开口有畸形，开口较小，开口似乎指向下方，动态观察不知道是否有筛状开口。本人一共参与完成RFCA400余例，曾经遇到冠状窦开口向下1例，该例经左锁骨下静脉置放CS电极失败，但经股静脉意外进入CS；2例左上腔（本例可以排除）；1例筛状开口（经CAG证实）置放CS失败。因此，我的观点是，本例患者CS电极位于CSO附近（当然CS远端电极会有AV波），但未入CS，CS开口偏小