老年人用药特点与病例分析

老年人用药特点与病例分析,目前我国老年人已达一亿以上。60岁以上者在一些社区已超过人群14。对老年人的医疗保健是社区医院的重要任务,根据几年前的资料，国内经卫生行政部门批准使用的西药已达4000余种、中药制剂5000余种与此同时，外国药物也在陆续进入中国市场。一个病人同时使用几种甚至十多种药的情况已不少见近几年，商品药泛滥，一药多名，质量参差混乱,老年人用药易倾向于过多,主观原因：传统观念（无病也需“保健”）公费医疗影响（不关心价格）洋保健品（深海鱼油、卵磷脂）客观原因年老体弱可能存在几种疾病医务人员的问题（“尊重”、不询问、不查体）是否老年人都愿多用药？,某医院统计,500例住院老年患者，平均每人用药8-9种,1/310种，最多的25种,有关统计学资料：药物不良反应的发生率与同时用药种类多少有明显的关系。如1981年报告了对近万病例的统计（唐镜波）：同时用药种类5不良反应发生率3.5%61010.0%111528.0%1654.0%,年龄与发生率：60岁15.4%严峻现状:据统计,老年人中同时用药10种以上者占43.6，其中59.1为不合理用药。此后年龄增加10岁，不良反应增加3.3%,类似报道：,同时用药15种，不良反应发生率18.6%同时用药20种，不良反应发生率81.4%20%的不良反应与用药种类过多有关（基层医生的病例？）,“药”和“毒”,“药”和“毒”是一个事物的两个侧面药是一种“能量”任何药都不可能完全无毒副作用没有毒的东西就不是药关键在于正确使用趋利避害,药物的相互作用十分复杂,药物相互作用指在同一时间、或在有关药物的半衰期内使用两种以上药物，其中一种药会受另一或几种药的影响这里所谓的药，泛指治疗、诊断用药，饮食营养品、烟、酒、茶、咖啡及毒品相互作用包括：药-药作用，药-机体作用（药在机体内的吸收、分布、代谢、排泄过程中发生的理化改变）及机体对药的敏感性，从而改变了它的药理或毒理效应,随着药物种类的增多，作用交错，患者同时使用几种甚至多种药物的情况十分常见，值得医务人员以及患者和家属普遍注意医生重视合理用药，是避免不良反应、提高疗效和提高自己工作水平的重要环节,一些表面上看来互不相关的药物或食品，无论结果使药效降低或增高，如果医生对它不了解，都会导致意外的不良后果,医务人员的责任,首先是自己掌握有关知识然后是认负责地、深入浅出地对病人做解释工作用药是为了病人健康，减药/停药也是为了病人健康（肾内科：主要任务之一是“停药”）,药代动力学相互作用,只希望有印象，认识其复杂关系不可能全记住,案例1,女性，70多岁，频发室早胺碘酮0.2tid2d后qd2w，出现病窦。收入院，停药观察2月余后血中还能查出该药含量为什么？,(一)吸收,如地高辛、华法令、左旋甲状腺素遇考来烯胺，则形成络合体，减少吸收。地高辛遇普鲁本辛，则因肠蠕动减弱而吸收增多；遇灭吐灵（胃复安），肠蠕动加快而吸收减少。1胃肠pH改变西米替丁、H2受体阻滞剂使pH上升，可增加阿斯匹林吸收，但可使四环素生物利用度降低30%-40%。2制酸剂、活性碳及吸附剂铁、磷酸钙影响四环素吸收。氢氧化铝减少地高辛、乙胺丁醇及氯丙醇吸收。消胆胺减少地高辛、华法令、阿斯匹林、保太松及甲状腺素吸收。某些中药含鞣酸，影响四环素、奎宁、地高辛吸收,3胃肠蠕动改变大多数药物在小肠上段吸收。阿托品、吗啡、普鲁本辛减少肠蠕动，延缓药物吸收，但总量可能增加；胃复安使蠕动加快吸收减少4，黏膜损伤细胞毒类抗肿瘤药损伤黏膜，可减少苯妥因钠、地高辛、异搏定吸收。广谱抗生素破坏肠道正常菌群，可致口服避孕药失效，却致地高辛分解代谢缓慢而血药浓度上升,5食物可延缓药物吸收过程（总量大多不变）。阻滞剂、呋喃旦丁、安体舒通、苯妥因钠饭后吸收好，可能因饭后肠道pH变化使溶出度改善。饭后口服抗生素药效大减(至少间隔1h)。腹泻使缓释剂吸收减少，避孕药失效。胃切除使乙胺丁醇、奎尼丁吸收减少，而头孢霉素、左旋多巴的吸收增多。牛奶、奶制品也可阻止一些药吸收,（二）蛋白结合率,药物与蛋白结合时无药理活性，为储存状态，饱和后可被他药置换。有些结合率高的药，如治疗甲亢的硫脲、口服降糖药甲磺丁脲（结合率98%）、抗凝剂华法令（结合率99%），如因他药置换而结合率降低，则血浓度可骤升（老年人的血浆蛋白减少）,（三）代谢影响,多数药物在肝内水解（变脂溶为水溶、分解解毒），以利自肾排泄肝内代谢主要通过酶的作用1、“酶诱导”-耐药有的药物刺激肝脏产生代谢酶（最大作用在2-3周内），酶活性升高使药浓度及药效下降，临床表现为“耐药”,“酶诱导”举例,某青年妇女多年来一直采用口服药的方法避孕，从未发生意外。一年前，她因炒股，晚间常兴奋得难以入睡，便服用安定片助眠。两个月后，她发现自己怀孕了。医生告诉她，安定是肝微粒体酶的诱导剂，长时间服用，肝脏对避孕药的代谢加快，避孕药的避孕效果大大降低，虽坚持服用避孕药，但仍可能怀孕。常见的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、苯妥英钠、保泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等DDT、666、烟、酒、环境污染也有酶诱导作用（由此？）,2.“酶抑制”有的药物会减弱肝酶活性，与其他药物合用时，会相对增强合用药物的作用，延长其作用时间如西米替丁抑制5FU（5-氟脲嘧啶）代谢，使其作用加强；异烟肼、西米替丁、氯霉素、磺胺抑制苯妥因代谢；异烟肼、红霉素、异搏定抑制卡马西平代谢，结果均可使药浓度升高，致中毒酶抑制速度比酶诱导快，约只需5个半衰期常见酶抑制剂有氯霉素、异烟肼、西米替丁、甲苯磺丁脲、对氨水杨酸、磺胺苯吡唑、华法林等,3.首过效应（FirstPassEffect）又称第一关卡效应。口服药物在胃肠道吸收后，经门静脉到肝脏，在通过粘膜及肝脏时极易代谢灭活，在第一次通过肝脏时大部分被破坏，进入血液循环的有效药量减少，药效降低如阻滞剂、钙拮抗剂、氯丙嗪，通过肝后仅30%进入血循环。而由于西米替丁可减少肝血流量，故可减少阻滞剂和利多卡因的首过效应，使其作用增强。反之，增加肝血流量的药则使其他药的肝脏代谢增加，药效下降非口服药物（舌下/皮肤/肛门/静脉）剂量较小。为什么？,（四）排泄过程的药物相互作用,大多数药物自尿及胆汁排出。干扰肾血流量可影响药物自肾排除。1尿pH改变许多弱酸性药在高pH时为离子化和不溶于脂肪。故不能经肾小管重吸收而留在尿内（随尿流排出）。反之，弱有机硷在低pH尿中为离子化，故均排泄快,2肾小管主动分泌可互相竞争。如丙磺舒与青霉素共用，则前者排出减少，药效增高。双香豆素与醋磺乙脲共用则后者浓度上升（引起低血糖）。保太松与氯磺丙脲共用，也引起同样后果3肾血流量改变4胆汁排泄改变,药效学相互作用：,降压药和利尿剂（加强降压）磺胺和增效剂（加强抗菌）异烟肼使苯妥因钠作用增高制酸剂加奶制品导致四环素作用降低华法令加利血平致前者的抗凝作用下降华法令加保太松则前者的抗凝作用增高,怎样正确理解说明书,有两种不同类型声称毒副作用多的，不一定不好声称“无毒副作用”的，不一定好要重视毒副反应的发生率要重视剂量、用法和相互作用,老年退行性改变,老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的增龄性改变解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总量减少，脂肪含量（包括脂肪组织和器官内部实质细胞和间质细胞的脂肪退行性改变）增加由于这些改变，致使老年人的许多生理功能都呈下降趋势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看出，这种下降基本上呈线性。若以30岁为身体最佳功能状态的基点（100%），以60岁为老年，以100岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：,60岁100岁基础代谢-8%-20%体液总量-10%-25%心输出量（休息时）-20%-45%肾血流量-30%-65%肺功能-30%-70%肝血流量-30%-60%,以30岁为100%，随年龄增加，功能降低,老年人的药代动力学特征：,1，吸收由于消化系统各器官的萎缩和血流量减少，可能导致吸收缓慢和减少。但由于胃肠蠕动减弱，药物在胃肠道的停留时间延长，也可能使药物吸收的总量增加。其总体结果不一，依据上述改变中以何者为主而定,2.分布一般说，30岁时体重中非脂肪成分最高，其后随年龄增高而降低；而脂肪成分则逐年增加，女性比男性更明显。老年人肌肉量减少，脂肪量增加，使不同药物的体内分布情况改变，大多数是分布容积减小，故血药浓度增高。此外，与蛋白质的结合率也与年轻人不同,3.代谢肝脏是许多药物通过代谢，降解失活和消除毒性的器官。25岁以后，肝血流量每年减少0.5%-1.5%，65岁时仅年轻人的40%-50%，90岁则仅30%。老年人的肝血流量减少，加上肝实质细胞减少、酶活性降低，使药物不易被分解失活，血药浓度下降缓慢，药效增高，容易因过量而中毒,4.排泄药物的清除（排泄），除少数通过胆道入肠随粪便排出外，主要通过肾脏排出体外。随着年龄增高，老年人的肾单位逐渐减少，肾脏重量也减轻10%-20%，40岁以后肾血流量每年减少1.5%-1.9%，65岁老年人的肾血流量仅及年轻人的40%-50%。肾小球滤过率也下降50%。这些改变，导致肾功能减退，使药物清除减慢,案例1-结论？,女性，70多岁，频发室早胺碘酮0.2tid2d后qd2w，出现病窦。收入院，停药观察2月余后血中还能查出该药含量为什么？1，胺碘酮半衰期长2，老年人肝血流量,老年人和年轻人药代动力学的差异（表中括弧内为老年人）,药名半衰期（小时）肾清除率（ml/min/kg）美托洛尔3.5（5.0）地高辛51（73）1.11（0.83）头孢唑啉1.57（3.13）1.11（0.57）头孢拉定0.53（1.2）5.04（2.03）四环素3.5（4.5）青霉素（iv）0.55（1.0）氨苄青霉素1.5（2.67）链霉素5.2（8.4）地西泮32（74）苯巴比妥71（107）,通常，对药品做一期临床试验时，是以青中年健康人为试验对象二期临床验证虽然可用于不同性别年龄患者，但其设定剂量多仍以青中年人为准这种所谓“常用剂量”是否适宜用于老年人，是一个值得特别注意的问题。否则很难避免过量中毒,阿斯匹林用于抗血小板，虽已是结论性的意见，但由于冠心病患者中男性大大超过女性，许多临床研究都主要是从男性患者中总结出来的，它是否同样适用于女性，效果及剂量完全相同，尚值得进一步观察同样，在人群年龄组成上，以往老龄人口比率小，大多数早已上市、广泛用于临床的老药，人们的经验也主要从青中年人身上积累而得。其后也逐渐发现，这些经验并不完全适用于老年人,关于洋地黄使用剂量问题,比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的急性心衰患者，原建议地高辛初始剂量为，0.25毫克每天3-4次，一般估计3-4天达“负荷量”或“化量”，继以每天0.25-0.5毫克维持但这种用法对老年人是不可行、甚至是危险的老年人口服该药后，吸收虽较缓慢，但生物利用度（反映吸收的总量）并不比年轻人低。相反，由于肌肉组织总量减少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌的药物分布相对增高。在正常情况下，该药是在肝脏代谢失活，通过肾脏排泄清除。老年人的肝肾血流量减少，功能减退，使其降解及清除均减慢，结果是血药浓度增高，引起中毒,老年人即使没有疾病的影响，冠脉血流量就比年轻人约低35%，相对缺血。加上心肌老化及起搏传导组织的退行性改变，原本就有起搏传导缓慢的趋势，洋地黄的正常药效作用即可使其进一步加重。因而，老年人的洋地黄治疗窗更小。如果同时使用利尿剂，引起电解质失常，则洋地黄毒性反应的出现率必将进一步增高,鉴于以上情况，对老年人使用洋地黄应特别谨慎。例如在门诊治疗一般心衰患者，可考虑地高辛0.25毫克每天2次3天；或每天3次2天，其后每天1次0.25毫克。一周后复诊，再根据病情调整剂量。多数维持量为每天0.125毫克而并非0.25毫克。即，其剂量约仅年轻人的1/2-2/3对高龄老年人，有时剂量尚须考虑更小。在急诊观察室、病房或重症监护室，对急重患者，常须缩短给药频度，以期尽快起效。此时，医生应充分了解以上特点，加强观察，严格控制给药总量上述原则也大体适用于其他心血管药，如奎尼丁、胺碘酮、硫氮卓酮等。甚至也适用于一般用药,地高辛的治疗作用会因十几种药物和药物以外各种因素与它发生相互作用，而在药代动力学和药效学上受到各种不同影响几乎可以说，以任何药为中心都可发现它和许多其他药之间也存在着相互作用。由此交织出的错综复杂关系，确是一般临床医生难以完全搞清楚的,案例2,男性77岁，持续性房颤，用地高辛0.125毫克/日维持良好因呼吸道感染用红霉素3天出现严重心律失常。检查发现洋地黄血药浓度明显升高为什么？,案例3,男性84岁，持续性房颤，用地高辛0.125毫克/日维持良好。门诊医生检查认为心室率偏快（114/分）。给予阿替洛尔（氨酰心安）6.25mg一次，其后心室率70-80/分。嘱阿替洛尔3.125mgbid。3天后，病人因头晕胸闷来诊，心电图示：窦房阻滞3-5秒收入病房医生有没有错？,案例4,女性75岁胆囊炎发热39C连续用头孢吡圬（4代头孢）iv5日后，体温正常，但出现腹泻，10多次/日，蛋花样便。经治医生仍不停药对吗？该药特性：极广谱（G）肾排泄问题：1，是否必须用？2，不良反应性质？,一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取得不同的药物，每个医生的处理可能都正确，开的药物种类也不很多，但他们可能都没有顾及该病人还有其他疾病，还在服用其他什么药例如：因心血管病服用阻滞剂的人，可因临时的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋药，致使血压升高；或因胃肠病而用了H2受体阻滞剂，结果均使心率增快。一位经用降压药血压稳定在最佳状态的高血压患者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等2受体阻滞剂而血压降得过低，引起晕倒。,老年人自我感觉较迟钝，主诉较少，易被医生忽视而药物不良反应又常与病情本身的恶化很难鉴别事实上，老年人也常是药物相互作用所致不良反应最易受害的人群。这点，也是社区医生应时刻牢记在心的社区医生可起的作用？（案例讨论）,老年人用药应注意以下几点：,1.正确诊断因可能多种病，且临床表现常不典型；有的疾病无表现，但器官功能已减退2，避免使用不必要的药用药种类能少时就不要增多，以减少药物相互作造成的复杂关系；多病并存者，应研究它们之间的关系，用能兼顾各种疾病的药,3.避免重复使用作用相同或类似的药同类药有不同的习用名：如地尔硫卓、硫氮卓酮、恬尔心与合心爽为同一药相似的药：例如转化剂中的不同制剂，如卡托普里（开搏通）、依拉普里（悦宁定、怡那林）贝拉普里（洛丁新）、培多普里（雅施达）、西拉普里（一平苏）、福辛普里（蒙诺）商品名：如氨氯地平（络活喜、压氏达、兰迪）、非洛地平（波依定、康保得维）、拉西地平（司乐平、乐息平）剂量、剂型、药名不同：如阿司匹林有40mg、50mg阿司匹林肠溶片50mg益络平、100mg拜阿司匹林肠溶片、巴米尔、伯基病人先后看过几个医院或不同医生，现在的经治医生不知病人已经在服什么药,4.从小剂量开始根据年龄、体重、肝肾功能及病情，考虑个体化剂量5.勤随访、复诊，及时评价疗效，修订方案6.熟悉所给药物的实际来源、厂家和效价（不同厂家产品效价可能不同，