17、营养与肥胖病

营养与肥胖病,人体能量平衡与代谢失调,能量摄入,能量消耗,能量代谢的理想状态,（1）能量平衡,（2）能量代谢失衡,能量摄入不足,收入支出,动用能量储备消耗自身组织,能量摄入过剩,以脂肪的形式储存,收入支出,能量平衡,肥胖定义,发生的根本原因是摄入能量多于机体消耗诊断依据为机体脂肪过量对健康的危害不仅表现为其本身（体重超重），还表现在与肥胖相关的疾病是一种由多因素导致的慢性代谢性疾病,这种潜在的疾病表现为不良的正能量平衡和体重增长,肥胖的分类,单纯性肥胖（95%）单纯由于营养过剩所造成的全身性脂肪过量积累排除由遗传性、代谢性疾病、外伤或其它疾病所引起的继发性、病理性肥胖占肥胖症的绝大多数体态匀称，皮下脂肪分布均匀,肥胖症分型发生原因,继发性肥胖继发于某种疾病所引起的肥胖：下丘脑病变、垂体病变、甲状腺功能减退、皮质醇增多症、胰岛素病变、性腺功能减退症遗传性肥胖Laurence-Moon-Bardet-Biedl综合征、Alstrom综合征、Down综合征、Prader-Willi综合征,Cushingssyndrome（满月脸）,肥胖儿（体脂分布均匀）,肥胖症分型脂肪分布类型,腹性肥胖以躯干为主，向心性肥胖臀性肥胖以臀部下肢为主，周围性肥胖,肥胖症分型发病年龄,早期肥胖胎儿后期至4岁左右晚期肥胖4岁以后,山西运城两岁女童重41.5公斤,2010年03月01日08:07新华社,肥胖的判定,体成分（bodycomposition)体脂肪（bodyfat,BF）瘦体重（leanbodymass,LBM）BF=WLBM%BF=BF/W100%W（体重，weight）%BF（体脂百分比，percentofbodyfat）,最直接而客观指标之一,BF随年龄变化趋势,瘦体重和体脂肪的绝对含量及相对比例均随着年龄和性别而明显不同,以BF判定超重与肥胖,肥胖的评价标准,人体测量法（身高、体重、腰围、臀围、皮褶厚度）体质指数身高标准体重法皮褶厚度衡量脂肪分布类型腰围、腰臀比物理测量法电阻抗、电传导、断层扫描、磁共振扫描等化学测量法总体水、钾、肌酐测定等,体质指数（bodymassindex,BMI),BMI=体重（Kg）/身高2（m2）衡量肥胖与标准体重的重要指标与脂肪含量密切相关，考虑了体重和身高两个因素适用范围：1865岁不适用于体重增加主要由于肌肉组织发达，而非脂肪组织含量较大不能很好地区别肥胖与水肿准确地说，BMI是评价超重与否的指标，只有在超重确系脂肪组织增多时，BMI才是评价肥胖的有效指标。这也是所有身高体重指数共有的问题,成人BMI参考范围,中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组。中华流行病学杂志，2002,23(1)：6-11,中国718岁儿童BMI界值,中国肥胖问题工作小组，季成叶。中华流行病学杂志，2004，25(2)：97-102,转动内盘，将身高与外盘上体重值的对应刻度对准，即可在内盘下沿的BMI红色箭头所指处，读出正确的体重指数。,身高标准体重法（weightforheight),实际体重身高标准体重身高标准体重-10%10%正常10%超重20%轻度肥胖30%中度肥胖50%重度肥胖*身高标准体重同一地区，同性别、年龄、身高，营养良好人群体重的第50百分位数,超重度=,100%,标准体重简易公式,Broca公式（国外）H165cm，W（Kg）H（cm）100H165cm，W（Kg）H（cm）110改良Broca公式（国内）男性，W（Kg）H（cm）105女性，W（Kg）H（cm）1052.5平田公式W（kg）H（cm）1000.9,其它人体测量指标,皮褶厚度肱三头肌、肩胛下角一般不单独作为肥胖的标准，需与其他指标结合起来判定衡量脂肪分布类型腰围腰/臀围比值,臀型肥胖/梨形肥胖臀部脂肪堆积最粗部位在臀部臀围大于腰围腹型肥胖/向心性肥胖/苹果型肥胖脂肪只要沉积在腹部的皮下及腹腔最粗的部位在腹部腰围大于臀围,腰围是临床上估计病人腹部脂肪过多的最有效、最简单、最实用的方法腹部脂肪过多比周围脂肪过多对健康具有更多的危害腰围减少时，即使体重没有改变，也可明显减低肥胖相关疾病的危险性。,评价腹型肥胖的腰围切点,腰臀比：男性0.9，女性0.8,中国成人BMI和腰围的相关疾病发病危险性,中华人民共和国卫生部疾病控制司：中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行），2003,肥胖的流行现状,2005年全球约16亿成人(年龄15+)为超重；至少4亿成人为肥胖到2015年将有约23亿成人为超重，7亿多成人为肥胖2005年，全球至少有2000万5岁以下儿童为超重,肥胖的流行现状,中国居民营养与健康状况调查(2002)超重和肥胖患病率呈明显上升趋势我国成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计人数分别为2.0亿和6000多万大城市成人超重率与肥胖现患率分别高达30.0%和12.3%，儿童肥胖率已达8.1%与1992年全国营养调查资料相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%，由于超重基数大，预计今后肥胖患病率将会有较大幅度增长。,肥胖的流行现状,中国居民的超重和肥胖流行现状,中华预防医学杂志，2005,39（5）：316-320,肥胖的流行现状,中国居民营养与健康状况调查膳食摄入（2002年）城乡居民动物性食物分别由1992年的人均每日消费210克和69克上升到248克和126克城市居民每人每日油脂消费量由1992年的37克增加到44克，脂肪供能比达到35%，超过世界卫生组织推荐的30%的上限与1992年相比，农村居民脂肪供能比由19%增加到28%,我国中小学生超重肥胖流行现状及其社会经济差异,中国学校卫生，2008，29（2）：106-108,肥胖的影响因素,遗传肥胖基因（ob）饱食信号停止进食基因突变吃肥胖的父母，其子女也肥胖的现象非常常见。研究表明单卵双胞胎发生肥胖的一致性远高于双卵双胞胎，这种一致性在青春期以前约为70%，此后由于生活环境的变化逐渐降低到30%，这说明遗传因素在肥胖的发病原因中具有一定的作用神经调节调节失控,不合理膳食总能量摄入多高脂高糖膳食不合理膳食制度,快餐、进食快、聚餐、摄入过多，消耗减少，或兼而有之,脂肪与肥胖在美国，绝大多数肥胖的发生与饮食是密切相关的，尤其是高脂肪膳食。这一点已经从具有相当说服力的流行病研究结果，即高脂肪摄入与肥胖的相关关系中得到证实。“高脂肪膳食促进了肥胖的发生”。GolayA.IntJObes,1997,21:S2-S11,缺乏体力活动运动不足不仅可导致能量消耗减少，还可引起体内代谢转为更容易贮存能量的状态。运动不足已经是引起现代人“发福”的一个很重要的原因。交通工具的发达、家务劳动电气化，体力劳动越来越少，这样每天平均消耗的能量逐渐减少，这与肥胖的发生不无关系。,电梯、遥控、通讯、交通、网购,家庭和社会因素人工喂养及辅食添加过早添加固体食物（4周内）造成儿童27.7超重、16.7肥胖过食、人工喂养、过早添加固体食物的喂养模式均是肥胖病的高危因素不良的进食习惯偏食多食：能量过剩，多余能量以脂肪的形式储存，脂肪量增加饮食结构不良高热量、高脂肪,世界第一小胖墩！,不同套餐的能量构成,国内外调查研究发现，在一天之中进餐26次的人，无论是男性还是女性，进餐次数较少的人发生肥胖的机会和程度高于进餐次数稍多的人。,肥胖患者的营养代谢变化,脂肪组织的变化根据脂肪细胞数多少、脂肪细胞大小或胞内脂肪含量的变化，可将单纯性肥胖分为：肥大型脂肪细胞增大增生型脂肪细胞数目明显增加，一般始于幼儿期混合型脂肪细胞数目、大小及其脂肪含量均不同程度增加,肥胖患者的营养代谢变化,能量代谢的变化无论坐、立或步行时肥胖者消耗的能量均较少，相对储存的能量增多在寒冷情况下肥胖者一般不显著增加代谢率。同样寒冷的环境中，瘦者代谢率可增加33，肥胖者仅增加11食物的特殊动力作用仅为正常人的一半体内可能还存在较高效的能量利用机制（进食相同食物体重增加的多）,肥胖患者的营养代谢变化,糖代谢的变化胰岛素和血糖肥胖患者糖过量摄取代偿完全病情发展，代偿不全胰岛素，血糖正常胰岛素，血糖糖耐量下降糖尿病,肥胖患者的营养代谢变化,脂代谢的变化不同程度的脂肪代谢紊乱，表现为脂肪合成过多、血脂含量升高、对脂类的代谢能力减弱HDL、LDL、TG、TC参与脂代谢调节的激素或酶物质发生变化（如生长激素水平较低、高胰岛素血症、低血浆脂蛋白脂酶活性等），加重脂代谢异常,肥胖患者的营养代谢变化,蛋白质代谢的变化蛋白质主要维持人体的生长发育，过多时也能转变为脂肪储存，但量很少，对肥胖的发生作用甚微肥胖患者的蛋白质代谢基本正常,肥胖患者的营养代谢变化,水盐代谢的变化肥胖患者体内脂肪所占比重较大（2535），而脂肪组织含水量低，因此全身含水量低于正常体重者，仅为30以下,肥胖对健康的危害,气喘超重者的常见症状和特有主诉呼吸道机械性压迫呼吸困难代谢率升高吸入更多O2，排出更多CO2原有呼吸系统疾病加重，术后呼吸道感染易发,睡眠呼吸暂停综合征过度肥胖和腹型脂肪分布导致呼吸道机械性堵塞特征是睡眠中阵发性呼吸暂停，提示症状：打鼾、睡眠质量差、醒后不能恢复精神可导致低氧性心律失常而致死,骨科疾病肥胖患者最多见的症状机械性损伤、进行性关节损害及其症状加重引起疼痛负荷引起腰椎前弯、腰椎间盘突出膝关节变性,肿瘤体脂过多尤其是腹部肥胖与排卵功能障碍、雄性激素过多及激素敏感性肿瘤之间具有密切关系，一般通过减肥可改善乳腺癌发病率较高,脂肪肝超重者常见消化不良腹部脂肪块压迫脂代谢活跃：大量游离脂肪酸进入肝脏合成脂肪脂肪肝，肝功能异常,胆囊疾病肥胖病是胆石症的一个危险因素相对危险随BMI增加而增加肥胖者胆汁内胆固醇过饱和、胆囊收缩功能下降是胆石症形成的原因胆石症易并发胆绞痛、急性胰腺炎,心血管病（CVD）包括冠心病（CHD）、脑卒中、高血压等肥胖患者胆固醇升高、糖耐量降低心血管病的危险因素收缩压和舒张压都随着BMI增加而升高，原因可能是肥胖者肾小管重吸收增加导致肾脏钠潴留,糖尿病肥胖与非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）的危险呈正相关危险因素：儿童青少年时期肥胖从18岁开始进行性体重增长腹内脂肪堆积独立危险因素,肥胖是当前严重威胁人类健康的一种常见病和多发病研究表明，随体重增长死亡率逐渐升高病死率高的主要原因是糖尿病、心脏病、高血压及感染等并发症,肥胖干预策略,干预策略(两个阶段)减轻体重：主动采取能量负平衡，使体重较快减轻持续时间：4周或视需要而定方法：饮食、运动、行为、药物、手术以及其他特殊减肥疗法维持阶段：保持失去的体重不再增加三大基本措施：饮食控制+运动疗法+行为调整,热量的摄入符合自身体重与运动的需求,肥胖干预策略,干预前医学检查体格检查心肺功能检查生化检查合理的目标半年内体重减轻515，避免快速减肥持续1年以上的510的减肥效果改善肥胖合并疾病的病情,减肥并不完全等于减重,减肥的关键：使脂肪细胞变小，使体脂肪占重量百分比降低,肥胖干预之饮食控制,肥胖治疗的基本原理:增加运动的热能消耗量适量限制热能的摄入量限制与体重增加的相关行为,目前流行的减肥饮食方案低能量平衡膳食低能量低脂膳食低碳水化合物膳食,中国营养学会中华糖尿病学会美国糖尿病学会,美国心脏病协会世界癌症基金会美国饮食协会和FDA,AtkinsProteinPowerSugarBusters,低能量平衡膳食-不应少于基础代谢需要,特点：能量降低，但所有营养素都完全符合DRIs建议,问题：减少多少热量适宜？按每月减0.51kg目标计划低热量饮食方法一：每天减少125250kcal过食者每天减少5001000kcal低热量饮食方法二：标准体重24300（或500）kcal食物,节食疗法：15001800kcal低能量疗法：8001500kcal极低能量疗法：800kcal/d,低能量平衡膳食,限制脂肪,尤其是动物性脂肪控制在总热量2530%以内，饱和脂肪10，胆固醇300mg/d，高胆固醇者更低限制精制碳水化合物,注意膳食纤维补充占总热量5560%适量蛋白质可占总热量的1215、选用高生物价蛋白,低能量平衡膳食,充足平衡的矿物质和维生素供应钙重点维生素C维生素E限制食盐和嘌呤含量高的食物食盐促进食欲嘌呤增加肝肾负担易用烹、煮、汆、烩、炖,能量控制时高钙摄入能显著降低体脂(800mg/d),低能量低脂膳食,作用改善胆固醇和增强心脏功能预防癌症有益于健康和体重控制过分强调，而又忽略总能量控制时，可能导致：碳水化合物过量摄入，造成能量摄入过剩。低脂高碳水化合物膳食有可能导致甘油三酯含量增加，患心脏病和糖尿病得危险升高,轻度限制：脂肪供热比25以下中度限制：脂肪供热比20以下严格限制：脂肪摄入量15g以下,低碳水化合物膳食,低碳水化合物理论依据:能量的燃烧首先是碳水化合物,当机体缺乏碳水化合物时,首先减掉脂肪高蛋白质膳食明显降低食欲，使能量摄入下降,低碳水化合物膳食,低碳水化合物膳食对机体的副作用酮症的不良作用：呼吸难闻、恶心、头晕、无精打采、便秘、食欲下降富含饱和脂肪，长期对心血管系统有害过高的蛋白质摄入，对有肝肾疾患的人有不良影响，长期可能造成肾结石和骨量下降植物性食物含量低，易引起膳食纤维、维生素B1、B6、A、E、叶酸、钙、镁、铁、钾和植物化学物质含量少，从而增加某些癌症危险性可能导致注意力分散、记忆力下降长期追踪发现，成功维持体重的人数不到1%,减肥食物,蔬菜类黄瓜、冬瓜、丝瓜、萝卜、葫芦、空心菜、大白菜、小白菜、芹菜、菠菜、苋菜、黄花菜、椰菜、莴苣、竹笋、豇豆、菜豆、豆芽、茭白、茼蒿、番茄、辣椒、荠菜、姜、海带、紫菜粮豆类麸皮、麦皮、绿豆、赤小豆、黄豆、玉米、番薯、面筋、豆腐水果类桃子、梨、苹果、西瓜、菠萝、木瓜、芒果、杏、杨梅、青梅、香蕉、山楂、柿子其他醋、茶、木耳、蘑菇、海参、田螺、海蜇、黄鳝、兔肉、驴肉,WHO公布的最佳食品,最佳水果：木瓜、草莓、橘子、柑子、猕猴桃、芒果、杏、柿子和西瓜最佳蔬菜：红薯既含丰富维生素，又是抗癌能手，为所有蔬菜之首；其次是芦笋、卷心菜、花椰菜、芹菜、茄子、甜菜、胡萝卜、荠菜、苤兰菜、金针菇、雪里蕻、大白菜最佳肉食：鹅鸭肉化学结构接近橄榄油，有益于心脏。鸡肉、新鲜鱼、虾类最佳汤类：鸡汤最优，特别是母鸡汤还有防治感冒、支气管炎的作用，尤其适用于冬春季饮用最佳食用油：玉米油、米糠油、芝麻油、橄榄油、花生油等尤佳，植物油与动物油1：0.5为宜最佳护脑食物：菠菜、韭菜、南瓜、葱、椰菜、柿椒、豌豆、番茄、胡萝卜、小青菜、蒜苗、芹菜等蔬菜，核桃、花生、开心果、腰果、松子、杏仁、大豆等壳类食物以及糙米饭、猪肝等,增加体力活动,原则安全，强度适宜可接受性，易坚持循序渐进可达到预期效果,有氧代谢运动以增强人体吸入、输送以及与使用氧气能力为目的的耐久性运动。在整个运动过程中，人体吸入的氧气大体与需求相等，即达到了平衡。有氧运动能有效改善心、肺与心血管的功能。大肌肉群、大关节持续耐力的运动体内产生热量、消耗氧气强度低、有节奏、不中断、持续时间长快走、慢跑、游泳、骑车、登山、爬楼、跳健身舞、扭秧歌经济、简单