孙伟-提高透析患者生存质量PPT课件

-,1,如何提高透析病人的生存质量,江苏省中医院,孙伟,-,2,血液透析患者数量巨大,截止2013年12月31日：我国登记在透存活血液净化患者330,214例（血透+腹透）,-,3,存活在透的血液透析患者数量,存活在透的腹膜透析患者数量,依据全国血液净化病例信息登记系统的数据,27245,37942,46633,0,1,3,3,4,5,2011年,2012年,2013年,患者数（万人）,患者数（万人）,血液透析患者增长迅速,-,4,3600余家血液透析室（中心）,1000余家腹膜透析室（中心）,在透血液透析患者28万余人,腹膜透析患者4.6万人,我国开展血液净化已半个世纪,-,5,HD患者透析生存率（%）,2012年中国HD死亡患者透析年限平均2.2年,血液透析患者生存时间较短,-,6,美国肾脏病数据系统（USRDS）2012年年度报告（）日本透析协会2011年透析年度报告（http:/www.jsdt.or.jp）中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）2011年数据统计（)中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）2012年数据统计（),美国、日本及中国透析患者基本情况比较,-,7,DOPPS在中国的初步研究结果,-,8,DOPPS在中国的初步研究结果,-,9,DOPPS在中国的初步研究结果,-,10,影响透析患者生活质量的因素,4,1,2,3,5,残余肾功能,透析相关因素,饮食与营养,综合管理,透析并发症,-,11,残余肾功能存在的意义,残余肾功能（RRF）的存在有利于机体排泄和降解某些中、小分子物质维持机体水盐平衡能产生一定量的促红细胞生成素及活性维生素D，促进造血和维持钙、磷平衡，改善患者贫血与营养状态，预防和延缓血管钙化，避免肾性骨病等并发症的提早出现现有研究资料显示，RRF的存在与透析患者的存活率及生活质量密切相关RRF有利于增加透析的充分性ADEMEX研究显示增加腹膜小分子溶质的清除对延长患者生存时间并无影响，而RRF可能更为重要,-,12,透析患者RRF丧失的原因,高蛋白饮食,透析模式,炎症,基础肾脏病进展,透析材料生物相容性,ACEI和ARB不恰当应用,高血压,RRF丧失,脂质代谢异常,肾毒性药物及造影剂,心力衰竭,-,13,预防透析患者残余肾功能丧失对策,原发病的治疗及时纠正加重肾功能损伤的危险因素控制血压、保护残肾功能药物的应用容量负荷的控制保证蛋白质、能量摄入避免使用肾毒性药物和造影剂选择合适的透析液和透析剂量使用生物相容性更好的透析材料,-,14,影响透析患者生活质量的因素,4,1,2,3,5,残余肾功能,透析相关因素,饮食与营养,综合管理,透析并发症,-,15,血液透析充分性的定义,从最初的维持生命,最佳透析方案,减少短、长期并发症和死亡率易于操作和实施保持病人较高的生活质量,-,16,血液透析充分性的目标,01,02,03,04,05,06,07,08,溶质清除充分,酸中毒纠正,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,症状少，并发症少或无,周围神经病变少或无,透析充分性,达到干体重、血压控制,生活质量社会回归患病率死亡率,病人预后,Santoro,KidnyeInt,2000,-,17,透析充分性血液透析剂量,最低血液透析剂量（K/DOQI-HD-4证据）Kt/V1.2；URR65%URR因脱水量不同会有很大的变化血液透析剂量的设定（K/DOQI-HD-5观点）为了防止血液透析剂量达不到最低推荐剂量，所以设定的参数值是Kt/V1.3；URR70%,-,18,透析充分性腹膜透析剂量,CAPD剂量（K/DOQI-PD-15证据）Kt/Vurea2.0；Ccr60L/W/1.73m2低转运或低平均转运Ccr50L/W/1.73m2NIPD和CCPD剂量（K/DOQI-PD-16观点）NIPD：Kt/Vurea2.2；Ccr66L/W/1.73m2CCPD：Kt/Vurea2.1；Ccr63L/W/1.73m2,-,19,选择DOPPS研究中37414例院内透析的患者，所有患者都为一周透析3次，每次透析时间在120至420分钟，平均随访19个月，回归分析不同透析时间患者生存率。研究结果提示，长时间透析患者存活率高于短时间透析患者，且长时间透析患者血红蛋白、血磷、血白蛋白及透析前血压等指标都优于短时透析患者，提示长时间透析更有益于患者的治疗,长时间透析治疗可能改善患者存活率,-,20,.1对流和高通量透析治疗模式强烈推荐应用超纯透析用水,欧洲指南推荐应用超纯透析用水和透析液,EuropeanBestPracticeGuidelinesforHemodialysisRef:NDT,17(2002),Suppl7,-,21,血液透析应用超纯透析液临床优点,降低炎症反应改善营养状态改善患者对EPO的反应降低心血管疾病发病率减少2微球蛋白相关骨病保护残余肾功能,-,22,超纯透析液减少炎症反应,Ref:Arizonoetal,BloodPurif2004,hs-CRP(mg/dl),随访时间(月),2M(mg/dl),随访时间(月),Pre-5-0m,Post1-6m,Post7-12m,start,start,p=0.02,p=0.02,*p0.01,*p0.05,*p8年）,AdaptedfromBernlandetal,Dialysisfluidandwater:theirrolesinbiocompatibilityNephrolDialTansplant,1995.,-,27,保护残余肾功能,补体活化，产生C3a、C5a，诱导活化单核细胞，释放细胞因子IL-1、IL-6、TNF和TGF，刺激系膜细胞增值，基质合成增多同时促进系膜细胞释放活性氧，弹性蛋白酶，在脂多糖的介导下，引起损伤肾脏补体活化，形成膜攻击物（C5b-9），损伤肾脏透析液不纯，激发炎症反应，损伤肾脏,-,28,影响透析患者生活质量的因素,4,1,2,3,5,残余肾功能,透析相关因素,饮食与营养,综合管理,透析并发症,-,29,心脑血管疾病是中国透析患者死亡的首位原因,心血管疾病,感染,多脏器衰竭,恶性肿瘤,31.0%,30%,9.2%,16.1%,2005-01-01至2008-12-31期间复旦大学附属中山医院肾内科血液透析和腹膜透析患者死亡原因分析(死亡例数n=87),超过50%的透析患者死于心脑血管疾病,脑血管疾病,21.8%,6.9%,其他,吕文律,等.肾脏病与透析肾移植杂志2010,9(1):36-41.,-,30,透析患者的心血管疾病死亡率是普通人群的10-30倍,DanielE.Weiner.JManagCarePharm.2007;13(3)(suppl)S1-S9.,-,31,CKD-CVD的发病机制,RAS,氧化应激,脂代谢异常,尿毒症毒素,内皮功能障碍,微炎症,-,32,CKD-CVD的防治措施,充分透析纠正贫血降脂治疗抗氧化纠正钙磷代谢紊乱,血压控制与靶器官保护,-,33,CKD-CVD的防治措施,降压试验协作组：降血压降低到目标水平可以显著降低心血管并发症的风险,要求每天24小时内血压稳定于目标范围之内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作,高血压指南(2013年欧洲版）中国高血压防治指南(2010年修订版)2005年中国高血压防治指南,靶器官保护作用独立于降压之外的优势,-,34,活性维生素DPTH血磷血钙,血管钙化软组织钙化,骨组织学异常转换矿化容量骨骼线性生长或骨强度的异常,KDIGO.KidneyInt2009;76(Suppl113):S22S49,CKD-MBD定义（KDIGO）由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常血管或其他软组织钙化,慢性肾脏病矿物质骨代谢紊乱（CKD-MBD）,-,35,CKD-MBD诊断和临床症状,诊断依据：实验室生化指标：钙、磷、PTH、25(OH)D、碱性磷酸酶骨的评价血管或其他软组织钙化的评估,继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)肾性骨营养不良(ROD)VitaminD代谢障碍高磷血症低钙/高钙血症血管钙化病理性骨折,CKD-MBD的核心是继发性甲旁亢,临床症状,-,36,治疗目标,KDIGO.KidInt.2009;76(Suppl113):S1-S130；K/DOQI.AmJKidneyDis.2003(suppl3):S1-S170慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊治指导.中华肾脏病杂志.2014(Z1):1-69,Camg/dl*0.25=mmol/lPmg/dl*0.32=mmol/l,-,37,贫血是CKD及血液透析患者的常见并发症,肾性贫血发生率,CKD分期,林攀,等,复旦学报(医学版),2009;36(5):562-565.,贫血发生率随肾功能受损程度的增加而增加,CKD：慢性肾脏病,-,38,Hb10g/dL的血液透析患者死亡风险显著升高,AmaralS,etal.JAmSocNephrol.2006;17(10):2878-2885.,不同Hb水平的生存曲线图,天数,Hb水平越低，死亡风险越高,-,39,Molnar对9269例ESA治疗的腹透患者进行了血红蛋白水平的分析，发现降低的(11g/L)而非高的血红蛋白水平与PD患者的死亡率（全因和心血管病）相关,低的血红蛋白水平与PD患者死亡相关,-,40,评估贫血的频率,凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014KDIGO2012,-,41,贫血的检测,血浆/血清CRP-评价炎症,Hb浓度-评价贫血的程度RBC指数（MCV和MCH）-评价贫血的类型网织红细胞-评价红细胞生成活性,血清/浆铁蛋白-评价铁储存血清/浆转铁蛋白饱和度（TSAT）-反应功能性铁,血清维生素B12和叶酸-评价营养状态,-,42,肾性贫血的常见治疗方案,ESA(红细胞生成刺激因子）,铁剂治疗（静脉、口服）,-,43,影响透析患者生活质量的因素,4,1,2,3,5,残余肾功能,透析相关因素,饮食与营养,综合管理,透析并发症,-,44,透析患者营养不良发生率高达3050%,AmJNephrol2005;25(Suppl.1)6-28,约3050%透析患者存在蛋白质-能量营养不良尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子,-,45,营养不良加速透析患者动脉粥样硬化,营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征(MIA),营养不良,心肌细胞体积心肌纤维含量,心肌萎缩或扩张,精氨酸缺乏,NO合成减少,感染,低蛋白血症低氨基酸血症,载脂蛋白异常血浆纤维蛋白原血液粘滞性,炎症反应,动脉粥样硬化,.ZygaS,etal.JRenCare.2011;37(1):12-5.,-,46,营养不良增加透析患者心血管疾病风险,营养恶化的腹透患者心血管疾病风险显著增高,HanQF,etal.ActaNutrimentaSinica.2004;26(5):358-61,(n=10),(n=12),营养状态的好转与恶化按照随访期间综合性主观评估(SGA)的动态变化进行划分,P0.05,伴发心血管病的患者比例（%）,-,47,营养不良增加透析患者死亡率,营养不良是透析患者重要危险因素,EdmundG.Lowrieetal.AM.J.KidneyDis.15,458-482,透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率增加1倍当其浓度继续降至3.03.5g/dl时，相对死亡风险会增加5倍,-,48,透析患者营养不良的防治原则,01,02,04,05,03,保证透析充分,抗炎治疗,预防腹膜炎,营养治疗,保护残余肾功能,维持性腹膜透析专家协作组.中华肾脏病杂志.2006,22(8):513-6,营养治疗能有效改善透析患者营养不良和保护残余肾功能,从而对透析患者起到多方面保护作用,-,49,营养治疗方案的组成,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识2005,-,50,NKF-K/DOQI指南推荐的透析患者营养治疗方案,饮食蛋白质:1.21.3g/kg/day能量摄入:35kcal/kg/day(60岁)其他元素：适量补充维生素、叶酸、铁,NKF-K/DOQI指南推荐的蛋白入量对所有透析患者都适用吗？,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南2000,-,51,影响透析患者生活质量的因素,4,1,2,3,5,残余肾功能,透析相关因素,饮食与营养,综合管理,透析并发症,-,52,综合管理,提高MD病人的生存质量除客观因素外，还存在人为因素，发挥医护人员和患者以及患者家属的主观能动性是改善透析质量不可缺少的因素患者存活时间长短，生存质量高低，治疗费用多少与医护人员及患者所具备的医疗知识密切相关,-