2019-4-11排泄物、体液--尿液检查.ppt

第四章排泄物及体液检测,第一节尿液检查,目的和要求一般了解尿液标本的收集和保存掌握尿液检测的内容和临床意义,尿液的产生血液肾小球滤过肾小管、集合管重吸收排泌浓缩尿液,尿液检测的意义,泌尿系统疾病的诊断与疗效观察：如肾脏炎症、结核等其它系统性疾病诊断：如糖尿病、胰腺炎、黄疸的鉴别用药的监护：氨基甙类抗生素使用,标本收集与保存,首次尿/晨尿：清洁容器收集，新鲜，避开月经期随机尿清洁中段尿：细菌培养时，会阴部清洁、消毒，无菌管留取24小时尿：必需全量混均匀后取10毫升防腐剂(甲苯、甲醛、盐酸等随机尿：餐后尿：午餐后2小时标本量：脱落细胞检查50毫升，一般检查20毫升及时送检：小时内完成检测,尿液检测内容,尿液一般检测尿液的一般性状检测化学检测尿沉渣镜检尿液的其它检测,尿液一般检测,一、尿液一般性状检测尿量外观气味比重酸碱度,(一)尿量(Urinaryvolume),原理：球-管平衡正常参考值：成人尿量1000-2000毫升/24h平均1500ml/24h,多尿(polyuria),定义：2500毫升/24h暂时性：水摄入过多、利尿药或其他药物溶质性利尿：糖尿病内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、尿崩症肾性疾病：慢性肾盂肾炎、肾间质肾炎、肾衰早期和急性肾衰多尿期等,尿量减少,少尿(oliguria)：3个/HP肉眼血尿：超过1ml血液/1000毫升尿液淡红色、洗肉水样、血凝块【临床意义】泌尿系统疾病：如肾小球肾炎，尿路感染、结石、肿瘤、外伤、结核等血液系统疾病：如血友病、血小板减少、过敏性紫癜等全身性疾病：DIC,血红蛋白尿和肌红蛋白尿（HemoglobinuriaandMyoglobinuria),正常：尿潜血试验阴性肌红蛋白定性实验()病理性：当血红蛋白和肌红蛋白出现在尿中，尿液可呈浓茶色、红葡萄酒色或酱油色尿潜血试验阳性,【临床意义】,血红蛋白尿：常见于血管内溶血溶血性贫血（如蚕豆病、PNH等），血型不合的输血，严重烧伤等肌红蛋白尿：肌细胞因各种原因发生坏死、破裂，从尿中排出肌红蛋白常见于挤压综合征、栓塞性肢体坏死等偶见于正常人剧烈运动后,胆红素尿(bilirubinuria),参考值:正常人尿胆红素阴性()尿内含有大量结合胆红素尿液呈豆油样改变黄色泡沫，不易消失【临床意义】阻塞性黄疸肝细胞性黄疸在黄疸鉴别诊断中有较大价值,尿胆原尿（urobilinogenuria）,参考值:正常人尿胆原为阴性弱阳性（+）临床意义:完全梗阻性黄疸尿胆原呈阴性溶血性黄疸尿胆原强阳性肝细胞性黄疸尿胆原可轻度升高,脓尿和菌尿（pyuriaandbacteriuria）,尿中含有大量的脓细胞、炎性渗出物或细菌新鲜尿液呈白色混浊或云雾状【临床意义】见于泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等,乳糜尿和脂肪尿（chyluriaandlipiduria）,参考值:正常尿清亮乳糜尿：尿中混有淋巴液而呈稀牛奶状乳糜血尿：同时混有血液脂肪尿：尿中出现大量脂肪滴特点：混浊均匀，加酸碱不改变，加乙醚可变清亮,【临床意义】,乳糜尿：丝虫病、腹内结核、胸腹部创伤或手术、先天性淋巴管畸形、肿瘤压迫胸导管和腹腔淋巴管等导致泌尿系统淋巴管破裂,淋巴液溢入尿中脂肪尿：多见于骨折、肾病综合症和脂肪挤压损伤,(三)尿液气味,正常尿液的气味尿中挥发性酸性物质若新鲜尿即具氨臭味多见于膀胱炎或尿潴留使尿素在膀胱内分解之故有机磷酸酯类中毒者蒜臭味糖尿病酮症酸中毒时烂苹果味酮尿苯丙酮酸尿鼠臭味,(四)尿液酸碱反应,【正常参考值】新鲜尿pH多pH4.5-8.0间，约6.0-6.5【临床意义】酸性尿：酸中毒，痛风，白血病及服用酸性药物等低钾性代谢性碱中毒时，排酸性尿为其特征之一碱性尿：膀胱炎，代谢性碱中毒，噻嗪类或潴钾利尿剂及碳酸氢钠等碱性药物者肾小管酸中毒可持续排出碱性尿注意：放置过久的尿,因尿素分解释放出氨可使尿变碱,尿液酸碱反应,药物干预：用氯化铵酸化尿液,可促进碱性药物中毒时从尿中排泄,有利于使用四环素类、异噁唑类半合成青霉素和呋喃妥因治疗泌尿系统感染而用碳酸氢钠碱化尿液,可促进酸性药物中毒时从尿排泄,有利于氨基甙类、头孢菌素类、大环内酯类、氯霉素等抗生素治疗泌尿系统感染,(五)尿比密(Specificgravity),【定义】指4时尿液与同体积纯水的重量之比常用来衡量肾脏浓缩稀释功能【正常参考值】1.015-1.025，晨尿一般大于1.020婴幼儿偏低,【临床意义】,比密高：1.030见于血容量不足导致的肾前性少尿、糖尿病及急性肾小球肾炎、肾病综合征比密低：1.010见于大量饮水、尿崩症、肾浓缩功能受损（慢性肾小球肾炎、急性肾炎多尿期、尿毒症多尿期等）尿比重可作为鉴别糖尿病与尿崩症的参考，前者尿量多，比重高；后者尿量多，比重低等张尿：尿比重持续固定在1.010左右提示肾实质严重损害，见于慢性肾功能不全,二、尿液生化检测,尿蛋白尿糖酮体尿胆红素与尿胆原,机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成,静电屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成,【正常参考值】定性：阴性定量：含量150mg/24h尿,1.尿蛋白,尿蛋白定性/定量测定相关性-供参考,定性定量总量+30mg/dl0.2-1克/24h+100mg/dl3.5克/24h,尿蛋白产生的机制,肾小球性：肾小球毛细血管壁受损或电荷屏障破坏选择性/非选择性蛋白尿肾小管性：肾近曲小管重吸收障碍溢出性：肾小球、肾小管功能均正常，体内某种蛋白成分异常增多而出现蛋白尿分泌性：肾髓袢升支及远曲小管分泌T-H糖蛋白增加,【临床意义】,生理性蛋白尿:发热、运动、寒冷、精神紧张等无器质性病变,一过性蛋白尿500mg/24h尿假性蛋白尿：尿内混有大量血、脓、粘液等成份，导致蛋白定性阳性见于：膀胱炎、尿道炎、出血、阴道分泌物,病理性蛋白尿pathologicalproteinuria,肾小球性蛋白尿(glomerularproteinuria):-最常见-肾小球滤过膜通透性及电荷屏障受损-血浆蛋白大量滤入原尿超过肾小管重吸收能力原发性肾损害：肾小球肾炎、肾病综合征、隐匿性肾炎等继发性肾损害：糖尿病、高血压、SLE等-重度蛋白尿是肾病综合征的诊断依据之一,病理性蛋白尿pathologicalproteinuria,肾小管性蛋白尿(tubularproteinuria)：-近端肾小管病变肾小管重吸收功能障碍尿蛋白定性+定量少于肾小球性蛋白尿，1.5克/24h以小分子量蛋白为主见于：肾盂肾炎（多伴脓尿）、间质性肾炎氨基糖甙类抗生素、解热阵痛药、重金属盐和木通等中毒肾移植后排斥反应,病理性蛋白尿pathologicalproteinuria,混合性蛋白尿(mixedproteinuria)：-肾小球、肾小管同时受累，尿中大、中、小分子蛋白质同时出现-蛋白量与肾脏损害程度明显相关多见于:产生肾小球性或肾小管性蛋白尿的疾病进一步发展-慢性肾病，如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾病综合征等可同时累及肾小球和肾小管的全身性疾病-如糖尿病、系统性红斑狼疮等,病理性蛋白尿pathologicalproteinuria,溢出性蛋白尿(overflowproteinuria):-血浆中出现异常增多的低分子量蛋白，超过肾小管重吸收阈值本周氏蛋白尿-多发性骨髓瘤血红蛋白尿-急性血管内溶血组织性蛋白尿(histicproteinuria):-肾组织破坏或肾小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿,多为低分子量蛋白,以T-H糖蛋白为主要成分常见于：肾脏炎症、中毒,肾小球性蛋白尿,肾小管性蛋白尿,溢出性蛋白尿,组织性蛋白尿,假性蛋白尿,混合性蛋白尿,2.尿糖(glycosuria),【原理】正常人尿内有微量糖。当血中葡萄糖量超过肾糖阈值（160mg/L或8.88mmo1/L）或肾糖阈降低时，尿中出现大量的葡萄糖。【正常参考值】尿糖定性试验阴性定量为0.565.0mmo124h尿糖尿:尿糖定性试验阳性。,【临床意义】,（1）血糖升高性糖尿：血糖、尿糖同时升高最常见于糖尿病疗效监测指标可见于甲亢、库欣综合征、肝硬化、胰腺炎等（2）血糖正常性糖尿：又称肾性糖尿，肾小管病变使葡萄糖的重吸收减低常见于遗传性家族性糖尿，妊娠期糖尿、新生儿糖尿、慢性小管间质损伤（慢性肾小球肾炎、肾病综合征、间质性肾炎）,【临床意义】,（3）暂时性糖尿：非病理因素所致的一过性糖尿生理性糖尿：短时间内摄入大量糖,或静注大量葡萄糖发生的一过性糖尿应激性糖尿：强烈精神刺激、颅脑损伤、急性脑血管病、全身麻醉、心肌梗塞等,（4）假性糖尿：尿中还原物质Vit-C，异烟肼、链霉素，阿斯匹林等，可使班氏定性试验假阳性（）非葡萄糖性糖尿：非葡萄糖摄入过多或代谢紊乱时可见于：晡乳期妇女发生的乳糖尿，肝功不全者可发生果糖尿（或）半乳糖尿；大量进食水果偶可致果糖尿、戊糖尿：先天性半乳糖尿、戊糖尿,【临床意义】,3.酮体(ketones),【原理】酮体：-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮，为脂肪代谢的中间产物，当体内糖分解代谢不足,脂肪代谢加速，肝对脂肪酸氧化不全，酮体产生增加，引起血酮过多而出现酮血症；并从尿中排出，称为酮尿【正常参考值】阴性【临床意义】1.糖尿病性酮尿：糖尿病酮症酸中毒呈强阳性2.非糖尿病性酮尿：妊娠剧吐、重症不能进食、子痫、全身麻醉、严重呕吐、腹泻等,4.尿胆红素与尿胆原（Bilirubinuriaandurobilinogen）,【原理】血中结合胆红素增加，结合胆红素可溶于水，从尿中排出，称为尿胆红素；在肠道转化为尿胆原，小部分从尿排出，即为尿中尿胆原。尿胆原与空气接触便为尿胆素“尿三胆”【正常参考值】尿胆红素定性试验阴性，定量2mg/L尿胆原定性试验阴性或弱阳性，定量10mg/L,【临床意义】,尿胆红素增高：肝炎、梗阻性黄疸、胆汁淤积、某些先天性高胆红素血症尿胆原增高：肝细胞性黄疸、溶血性黄疸减少：梗阻性黄疸,三种黄疸的鉴别诊断,三、显微镜检测,方法:尿沉渣检查内容计数和分析细胞管型结晶体,细胞,1.红细胞【原理】不染色浅黄色双凹盘状受多种因素的影响，尿中红细胞发生形态学改变：边缘不规则：碱性尿中桑椹状：高渗尿中红细胞淡影：低渗尿中多形性红细胞：肾小球源性血尿均一性红细胞：非肾小球源性血尿,【参考值】玻片法RBC0-3个/HP定量检测RBC0-5个/lRBC计数10000/ml,1.红细胞,【临床意义】,肾小球源性血尿:多形性红细胞80%，常见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、狼疮性肾炎等非肾小球源性血尿:多形性红细胞50%，见于肾小球以下部位出血，如急性肾盂肾炎、泌尿系结石、结核、肿瘤、外伤及全身疾病、血液疾病等,红细胞无染色，肾小球源性,红细胞无染色，非肾小球源性,2.白细胞/脓细胞,【原理】新鲜尿中少量白细胞，以中性粒细胞多见，外形完整，胞质内颗粒清晰可少见淋巴细胞和单核细胞脓细胞：炎症时破坏或死亡的中性粒细胞外形多不规则，结构模糊：胞质内充满粗大颗粒，核不清楚细胞常成堆簇集【参考值】玻片法80。尿中红细胞呈多种形态，受多种因素(挤压、高渗、pH值)的影响，尿中红细胞发生形态学改变：大小、形态、血红蛋白含量A：浓缩的红细胞B：芽孢状红细胞C：红细胞碎片D：大型红细胞E：古钱样细胞伴有芽孢状突出F：红细胞有间断的致密物呈颗粒样沉着G：红细胞的细胞膜不明显，细胞膜破裂，部分胞浆丢失,【参考值】正常人尿红细胞计数80)，见于各类肾小球疾病，应进一步确诊疾病性质，需作肾活检进行病理分型诊断；非肾小球性血尿红细胞呈均一性，见于尿路系统炎症、结石、肿瘤、畸形、血液病等，需进一步确诊。,1.尿红细胞形态检测,2.尿液微量清蛋白检测,正常时尿蛋白排泄率530mg/24h尿微量白蛋白免疫法测定微量白蛋白尿：尿白蛋白排泄量30mg/24h持续性微量白蛋白尿出现早期，肾小球滤过率处于正常范围，不久即开始下降尿微量白蛋白的检测可作为早期肾小球损害的一种指标持续性微量白蛋白尿与糖尿病的并发症动脉硬化、视网膜病变及死亡率呈正相关,3.尿液电解质检测尿钠检测,【参考值】尿钠l30260mmo124h(35g24h)一次性尿钠3040mmo1L【临床意义】（1）急性肾小管坏死时，肾小管对钠的吸收减少尿钠增高（2）肾前性少尿时，肾小管重吸收功能正常尿钠减低（3）各种原因引起的低钠血症如：腹泻、呕吐、严重烧伤、糖尿病酸中毒等尿钠排出减少,滤过钠排泄分数(FeNa),-代表肾清除钠的能力()急性肾功能衰竭时，由于急性肾小管坏死(严重创伤、挤压综合征、严重出血、感染性休克、毒素等)所致，滤过钠排泄分数常1，肾前性少尿者则常1-可作为鉴别诊断,3.尿液电解质检测尿钾检测,【正常值】成人51102mmol24h尿；【临床意义】尿钾排出增多原发性或继发性醛固酮增多症、呕吐、腹泻、肾小管酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等长期使用促/肾上腺皮质激素慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭、肾小管间质疾病等尿钾排出减少各种原因引起的钾摄入减少、胃肠道丢失过多严重肾小球肾炎，肾硬化，及肾上腺素、丙氨酸等药物,3.尿液电解质检测尿钙检测,-尿钙指测定24h尿液中钙的浓度反映血钙水平-钙是体内最多的元素之一，平均体内总含量约1kg，主要分布在骨骼【参考值】2.57.5mmol/24h(0.1-0.3g/24h）【临床意义】尿钙减少：甲状旁腺功能减退；慢性腹泻、妊娠晚期、维生素D缺乏等低钙