张福春-AMI+多支病变介入治疗ppt课件.ppt

合并多支血管病变的STEMI介入治疗策略,1,2,多支血管病变治疗选择,药物治疗介入治疗CABG,合并STEMI的多支病变患者急诊介入治疗的目的是尽早实现心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌，降低死亡率和改善预后,急性心梗合并多支病变,直接PCI是STEMI患者首选的治疗手段40-65%的STEMI患者非梗死相关血管存在明显的狭窄伴有多支病变的STEMI患者预后不良左心功能减退高死亡率治疗策略挽救生命：治疗心肌梗死梗死相关血管改善预后：治疗多支病变是否需要？何时做？如何做？,3,急诊介入治疗的原则,血流动力学稳定的STEMI患者直接PCI不应干预非梗死相关血管斑块的不稳定性慢血流或无复流降低心肌收缩力合并心源性休克或循环衰竭的STEMI+多支病变患者可酌情处理对心肌灌注影响较大的非梗死相关血管,4,PCIshouldnotbeperformedinanoninfarctarteryatthetimeofprimaryPCIinpatientswithSTEMIwithouthemodynamiccompromise.,PCIinSpecificClinicalSituations:STEMIPrimaryPCIoftheInfarctArtery,B,Harm,2011ACCF/AHA/SCAIGuidelineforPercutaneousCoronaryIntervention,5,6,DES，BMS有效安全,造影所见病变血管,临床情况年龄心肾功能血流动力学？,医生经验,病人情况知识心理经济依从性,价效,治疗策略PCICABGMedRx,血运重建完全不完全单次分次,手术时机急诊，择期,风险获益,患者进行全面评估,7,患者临床状态评估,心肌缺血严重程度？-临床、心电图等心脏功能？-有无心原性休克，循环衰竭？肾功能？有无慢性肾功能不全伴随疾病：DM、凝血障碍、外周血管病等预期寿命？是否合并存在影响寿命的其他疾病生活质量,急性心肌梗死冠脉病变情况,无严重冠脉狭窄或冠脉正常冠脉狭窄或闭塞：单支病变或多支病变单支简单病变单支完全闭塞病变多支简单病变多支复杂病变狭窄程度不同：狭窄或完全闭塞,8,冠脉病变特点,简单多支病变复杂多支病变：梗死相关血管：闭塞？血栓负荷？病变部位？非梗死相关血管的病变特点-有无血栓、钙化程度、是否完全闭塞、成角、迂曲、血管大小，病变部位及长度左主干？双支病变？三支病变？,9,10,治疗风险-获益评估,治疗获益是什么？介入治疗带来的风险PCI血管并发症？心功能的影响？肾功能的影响造影剂肾病的发生率抗凝治疗的风险：出血性并发症术后长期抗血小板治疗的风险其他伴随疾病的治疗问题医疗风险，手术安全性，经济风险,非梗死相关血管的直接介入治疗,经验：早年的介入治疗经验不足治疗方式：单纯球囊扩张或BMS联合药物治疗：抗凝抗血小板治疗不充分,传统的观点和指南不推荐:“风险”,PPCI3:32-34,11,12,STEMI患者多支血管病变同时处理非梗死相关血管,可能的获益：减少再次介入治疗所带来的不便和并发症稳定其他可能破裂的斑块早期完全血运重建，改善心功能降低心源性休克发生率延长生存减少住院时间降低费用患者愿意接受。减少手术次数,承受的风险：延长手术时间增加造影剂用量和造影剂肾病增加放射线照射量增加处于危险状态的缺血心肌出现并发症预后更差（如血栓，抗血小板药抵抗）冠脉痉挛-高估非梗死相关血管狭窄程度经济风险,Non-IRAPCI(Randomized),PolitiLetal.Heart2010;96:662-667,2003.1-2007.12214例STEMI+MVD患者随机分入以下不同治疗组仅干预梗死相关相关(CORgroup)(84Pts)分次介入干预(SRgroup)(58+12days)(65Pts)急诊介入时同时干预非梗死相关血管(CRgroup)(65Pts),IIbIIIa受体拮抗剂规范使用.DES占10%三组患者的造影剂肾病和住院时间相似,13,Non-IRAPCI(Randomized),SurvivalFreeFromMACE(%)SurvivalFreeFromRepeatPCI(%),PolitiLetal.Heart2010;96:662-667,MACE：death,MI,Re-HospACS,Revascularization,CR:完全血运重建SR:分次介入治疗COR:仅干预罪犯血管,MeanFU:2.5y,MACE的独立预测因素:COR,Renalfailure,KillipClass,14,Non-IRAPCI:APEX-AMI(Subgroup),TomaM,etal.EurHeartJ2010;31:1701-1707,10%,41%,(AssessmentofPexelizumabinAcuteMyocardialInfarction)MVD=70%DSin2majorepicardialvessels,死亡率:SVD3.1%vsMVD6.3%p0.001,15,STEMI+MVD是否干预非梗死相关血管(APEX-AMI),TomaM,etal.EurHeartJ2010;31:1701-1707,Non-IRA-PCI:12.5%,IRA-OnlyPCI:5.6%,p0.001,Non-IRA-PCI:17.4%,p=0.02,IRA-OnlyPCI:12%,死亡率(%),死亡/心衰/休克(%),DaystoFU,DaystoFU,16,干预非梗死相关血管增加死亡率Non-IRAPCI:APEX-AMI,TomaM,etal.EurHeartJ2010;31:1701-1707,Non-IRA-PCIBetter,IRA-Only-PCIBetter,UnadjustedandPropensityScore-AdjustedMortalityandMACE,17,Non-IRAPCI(Registry,NY-PCIRS),(NewYorkStatesPercutaneousCoronaryInterventionsReportingSystemRegistry),18,多支病变STEMI患者的介入治疗,ImmediateadditionalrevascularizationofallMVDlesions(reducingischemiaandimprovingrecoveryandoutcome),MultivesselPCIhasnobenefit,19,与分次PCI相比，急诊介入同时进行多支病变介入不仅增加全因死亡和心脏性死亡，支架血栓的发生率也增加ThemortalityadvantagewasmaintainedinasubgroupofptsundergoingtrulyelectivemultivesselPCI多因素分析显示，分次还是急诊同时完成多支病变PCI是患者1年死亡率的独立预测因素,KornowskiR,etal.JAmCollCardiol.2011;58:704-711.,PrognosticImpactofStagedvs.“Onetime”MultivesselPCIinAMI,Implications:DeferredangioplastyofsignificantnonculpritlesionsshouldbethedefaultstrategyforpatientsundergoingprimaryPCI.,HORIZONS-AMI研究回顾性分析，n=668.,20,非梗死相关血管的处理建议,non-IRA（不同的血管、部位、病变特点治疗策略不同）50-70%狭窄:药物治疗重度非闭塞性狭窄（80-95%）：择期、分次LM+MVD:建议首选CABG完全闭塞：择期治疗选择:要先进行评价，选择药物、介入、CABG,21,STEMI伴多支血管完全闭塞确定梗死相关血管注意仔细分析心电图变化及临床资料的收集仔细分析冠脉病变的特点如血栓如果无法判断梗死相关血管对血流动力学影