护理核心制度

,护理核心制度周艳平2017.06.20,每个岗位都是患者安全链上的一部分,各司其职，互相协作,护理核心制度与谁有关？,每一位工作人员都有关,护理工作核心制度,1.查对制度,3.分级护理制度,4.医嘱执行制度,5.危重患者抢救制度,2.值班、交接班制度,护理工作核心制度,6.抢救工作制度,7.护理不良事件处理与报告制度,8.护理安全管理制度,9.消毒隔离制度,10.护理文书书写制度,护理工作核心制度,11.患者身份识别制度,12.,护理查房制度,13.,护理会诊制度,14.,护理质量管理制度,15.病房药品管理制度,一、查对制度,饮食查对制度,查对制度贯穿于医疗服务工作的全过程？,医嘱查对制度,1、医嘱经双人查对无误方可执行，应班班查对、每日总对，护士长每周总查对1次，并设查对登记本。2、任何医嘱经查对无误后方可执行（临时医嘱st要即刻执行，记录执行时间:月日点分）。3、对医嘱有疑问时，经核实无误后方可执行。4、单线班处理的医嘱，由下一班查对。5、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。,如：字体不清、常用剂量错误,长期医嘱单,临时医嘱单,发药/注射/输液查对制度,1、严格执行“三查八对一注意”。三查：操作前、操作中、操作后查。八对：床号、姓名、浓度、药名、剂量、用法、时间、有效期一注意：用药后反应。,发药/注射/输液查对制度,如何理解三查？,人人查对三个环节,您做到了吗？,发药/注射/输液查对制度,八对,01床王美丽5%G.S100mlivbydripQD床号姓名浓度药名剂量用法时间有效期,发药/注射/输液查对制度,包装是否完好,标签是否清晰，药液有无浑浊等,是否在有效期内,2、备药时检查药品用物质量，任何一项不合要求不得使用。,案例,患者血透治疗完毕时，将自己在门诊药房买的药给交给护士，护士打开包装盒，发现促红素不是常用的针剂，而是粉剂，再仔细一看包装盒，是重组人巨噬细胞刺激因子。,案例,4月19日A医生陪同患者到门诊药房购买白蛋白，药房将药递给医生A，医生A顺手转交给患者。4月19日护士B为患者输注1次；4月20日更换液体时，护士C揭开患者床头柜上的“白蛋白”的盖子后，核对发现是丙种球蛋白。药房发药环节？医生取药环节？护士输液环节？,发药/注射/输液查对制度,3、备药后经第二人核对，方可执行。4、麻醉药使用后要保留空安瓿，同时在专用药品管理记录本登记并签名。,发药/注射/输液查对制度,5、使用多种药品时，注意有无配伍禁忌。6、发药、注射前应询问有无过敏史；给药时患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。7、输液瓶加药后要在瓶签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。8、严格执行床边双人核对制度。（查对方式）护士询问“请问您叫什么名字？”，患者陈述姓名。,无菌物品查对制度,、使用无菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。、使用已启用的灭菌物品，应检查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。,饮食查对制度,1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。2、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3、开餐前在病人床头再查对一次。,饮食查对制度,4、对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因时限。5、因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。,二、值班、交接班制度,、值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少和变动值班时间。严禁私自换班、应严格遵守各项规章制度，做到“四轻”（说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻）。，按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗和护理。,值班、交接班制度,3、勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。4、建立科室护理交班本和科室用物交接本。5、在交班前完成本班各项工作，做好各项记录，同时为下一班做好用物准备，做到“十不交接”,值班、交接班制度,、需要下一班完成的治疗和护理，必须口头、文字交接清楚。7、接班者提前分钟上班进行交接，对所有患者进行床旁交接。交班内容：病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人、病情变化及心理状态。医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。,值班、交接班制度,床边查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管和通畅情况。贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，合格率100%，处于备用状态，接者签全名。8、晨间集体交接班时，值班医生、夜班护士重点报告危重患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，晨会时间不超过分钟。声音洪亮、讲普通话、熟悉病情、专业术语、医护互相补充,特别提示,查房前准备：追踪检查结果，粘贴好化验单熟悉患者情况，流利汇报下班离开科室前：自己病人的事自己处理好与接班护士做好书面、口头交接,特别提示,离开科室须告知护士去向护士及时观察病情变化、及时汇报责任要明确：交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。,案例,检查不认真大夜班护士交班时未仔细检查急救器材，夜间抢救病人时，发现氧气吸入装置漏气，反复去治疗室拿取物品，错失最佳抢救时机，家属以“抢救仪器有损坏，耽误抢救”引发纠纷。讲话随意一名护士在给一个病情危重的病人吸痰时因吸痰器负压小，就说：“这破玩意儿，早就该淘汰了！”患者家属以抢救措施不到位为由，诉讼医院延误抢救,三、分级护理制度,各医院、各科室根据分级护理制度要求，结合实际，细化分级护理项目，在病区醒目位置公示。根据患者病情和生活自理能力由主管医生开具护理级别医嘱，护士应当遵医嘱按疾病护理常规实施分级护理。共分四级，即特级、级护理,分级护理制度,特级护理分级依据：维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后,分级护理制度,特级护理护理要点：安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化，备好急救所需药品和用物。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据医嘱，准确测量出入量。根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。保持患者的舒适和功能体位。实施床旁交接班。,分级护理制度,一级护理分级依据：病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。,分级护理制度,一级护理护理要点：每1小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。提供护理相关的健康指导。,分级护理制度,二级护理分级依据：病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。提供护理相关的健康指导,分级护理制度,三级护理,分级依据：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。提供护理相关的健康指导。,常见问题,护理级别与病情和自理能力不符（病危患者级护理，从入院到出院一直为级护理）,案例,护士在观察病情时因专业知识不熟练、经验缺乏、粗心大意、责任心不强而没发现病情变化。如：年青女性直肠癌晚期病人，住院期间常有轻生念头，一天晚上，病人表现异常的安静，无任何不适主诉，40分钟后割腕自杀，护士观察到位了吗？,案例,2月9日（周日）中午：输液完毕后外出吃饭。下午责任护士查房时发现患者未在病房，与患者儿子联系，得知患者并未与其子在一起，但其子对护士说没关系。2月9日晚班：护士再次与其子联系，家属说和患者在一起晚上不来医院了，同时报告了值班医生。2月10日（周一）上午：患者未来病房，管床医生与其儿子联系后，说患者本人不想来住院了，就不过来了，主管医生交代患者家属来办出院手续，随后开了出院医嘱。2月10日下午：患者亲戚打听患者是否在病房。2月12日（周三）上午：主管医生再次与患者儿子联系催促其来办出院手续，患者儿子告诉医生其母亲已在家中溺亡。2月14日（周五）：患者家属来院办理了出院手续，无纠纷发生。,四、执行医嘱制度,1.值班护士必须认真阅读医嘱内容并确认患者“姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间”，无误后再执行。2.执行医嘱时必须按查对要求认真核对;临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间(01-2015.30)3.处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在医嘱本上打蓝“”。4.需要时(prn)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。,执行医嘱制度,5.医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐(紧急抢救时例外)抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后1小时内补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。6.开写医嘱应意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消”字样以示停用，开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。,执行医嘱制度,7.患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。8.医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。9.护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名每周全面核对医嘱一次,并签名。,执行医嘱制度,执行医嘱流程(1)医嘱处理护士接医生下达的医嘱后认真阅读及查对(2）查对医嘱无质疑后确认医嘱(3)打印医嘱执行单分类：饮食单、护理单、服药单、肌肉注射单、静脉输液单、各类检查单(4)医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行,执行医嘱制度,执行医嘱流程,（5）医嘱执行护士接医嘱执行单后认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改(6)医嘱执行后应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录，并及时与医生反馈。,执行医嘱制度,口头医嘱执行制度,1、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。2、危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱护士执行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行。开立口头医嘱的医师必须是患者的管床医师或现场急救职称最高、年资最长的医师。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量及给药途径，以确保用药安全。4、抢救结束应请医生及时书面补记所下达的口头医嘱用药。5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。,执行医嘱制度,口头医嘱执行流程,医生下达口头医嘱执行护士复述一次医生认可二名护士核对(或双重检查)用药执行用药、（保留药瓶）用后医生护士核对准确记录抢救结束医生及执行护士依据记录及空安瓿补下医嘱,执行医嘱制度,安全用药之5个“正确”,在正确的时间将正确的医嘱备正确的剂量以正确的方式用在正确的病人,案例,2月14日晚，9床患者餐后2h血糖2.5mmol/L。护士立即报告医生，值班医生（低年资轮科医师）即开医嘱50%葡萄糖60ml口服，20ml静脉推注。值班护士抽好药，连接好输液针头并穿刺成功，准备推药时，值班医生说先别推，抽个血查血糖和血生化，趁还没推药从这个通道抽吧。护士说一般不能这样，医生说，反正还没推药，省得又扎一针，护士便换了个注射器就从此静脉通路里抽血。结果回报血糖值：41.5mmol/L,复查随机末梢血糖为8.1mmol/l,盲从医生，未坚持自己正确的常识,特别提示,严肃尊重生命医护之间不当面指责镇静，勿发牢骚,八、护理安全管理制度,1、患者安全管理2、环境安全管理3、防火安全管理4、停电安全管理5、用氧安全管理6、防盗安全管理,护理安全管理制度,1、患者安全管理：评估（入院评估、意外事件评估、跌倒、压疮高危因素评估、防烫伤）、告知、锐器伤等。2、环境安全管理：病区（部门）物品固定放置，不影响行走。病区（部门）走道保持地面清洁干燥，拖地时放置防滑标志，防滑到、跌伤。使用的物品合理放置，便于患者拿取。提供足够的照明设施。洗手间、浴室有防烫、防滑标志，热水使用有提示标识和使用指引。,护理安全管理制度,3、防火安全管理：创建无烟医院，病区内一律不准吸烟，禁止自带电器。保持消防通道通畅，有明显的标识，不堆堵杂物。消防设施完好（灭火器等）。组织进行消防安全知识学习，熟练应用消防设施、熟悉安全通道。,护理安全管理制度,4、停电安全管理：有停电的应急措施，病区（部门）备应急灯或其他照明设备。有停电的应急预案5、用氧安全管理：“四防”标志明显，对用氧患者做好宣教工作6、防盗安全管理：空做好宣教，贵重物品不放在病区。晚9:00劝导探视人员离开，锁大门。医院实施门禁系统管理；加强巡视，发现可疑人员，及时报告。房间锁门、患者钱物、及时报告,九、消毒隔离制度,（一）医务人员上班时要衣帽整齐，下班、就餐时应脱去工作服。（二）诊疗换药处置后均应洗手，必要时手消毒，无菌操作时要严格执行无菌技术操作规程。（三）无菌物品、容器、持物钳等要定期灭菌，消毒液要定时更换。（四）接触病人皮肤粘膜的器具如体温计、便器、药杯、餐具等必须消毒后再用。,消毒隔离制度,（五）病房定时通风换气，必要时空气消毒，湿式清洁地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。（六）换下的污衣被服放于指定地点，不随地乱丢，不在病房清点。病人的被服、病员服要定期更换消毒。（七）严重感染及脏器移植的病人要住单独病房，使用前后应严格消毒处理。（八）出院、死亡等床单位要进行终未消毒，包括床、椅、桌、墙、床垫等均应消毒处理。,消毒隔离制度,（九）传染病人按常规隔离，在指定地点活动，外出时要作好消毒隔离工作，个人用过的物品要消毒处理后再带出病房。（十）传染病人按病种分区，工作人员进入时要作好隔离防护，离开时应注意消毒。（十一）特殊感染病人要住隔离房间，病人用过的一切物品、器械应严格消毒处理后再移出房间，产生的生活垃圾及医疗废物均装入黄色垃圾袋送指定地点集中处理。,消毒隔离制度,（十二）进入治疗室、换药室应衣帽整齐，私人物品不准带入室内，严格执行无菌技术操作原则，隔离伤口用物立即消毒处理。（十三）治疗室、换药室每天通风换气，空气进行紫外照射消毒，地面用消毒液擦拖。（十四）治疗室、换药室物品摆放整齐，抹布要专用。（十五）每天检查无菌物品是否过期，在保质期内存放。,提别提醒,垃圾分类：生活垃圾入黑色袋，医疗垃圾入黄色垃圾袋谁使用谁清理，不要将危害留给同事,提别提醒,十、护理文书书写制度,十一、患者身份识别制度,1.护理人员在执行医嘱、实施检查、治疗、护理之前，必须认真核对和识别患者身份，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号、住院号等两项核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据），确保对正确的患者实施正确的操作。2.在标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前，实施者应请“患者自己”说出自己的姓名，不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答;对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。,患者身份识别制度,3.在ICU、CCU、新生儿室、手术室、急诊室、产房等重点科室使用“腕带”识别患者身份。4.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及新生儿、意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。5.对病房重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、转科、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者使用“腕带”识别患者身份。,患者身份识别制度,6.对于无法进行患者身份确认的急诊无名患者，使用“腕带”填写无名氏-编号、性别、急诊时间、诊断，如需住院，填写住院号和科室。,十五、病房药品管理制度,1.