内侧副韧带损伤

.,1,内侧副韧带损伤,北京大学运动医学研究所,.,2,解剖：,MCL呈扁宽三角形，为关节囊纤维层的加厚部分。浅层较长，起源于股骨内上髁顶部的内收肌结节，止于胫骨内面，距胫骨关节面24cm,至远端7cm，长约11cm，宽约1.5cm前部为前纵部后部为后上斜部止于胫骨内侧髁后缘，附于内侧半月板后缘后下斜部斜向后上，越过半膜肌腱，止于胫骨内侧髁后缘，附于内侧半月板后缘。腘斜韧带。,.,3,膝关节内侧解剖,.,4,LayerI,.,5,鹅掌（I-II层间）解剖,.,6,鹅掌解剖,.,7,TCL（II层）解剖,.,8,半膜肌止点（II层）,后内角直接止于胫骨胫骨止点（位于浅层深方半膜肌沟内）腘斜韧带（Obliquepoplitealligament）止于内侧副韧带浅层后内侧的斜形纤维部分纤维止于关节囊,.,9,半膜肌止点（II层）,.,10,内侧副韧带深层（III层）,.,11,后内关节囊（III层）,.,12,后内关节囊（III层）,.,13,后内关节囊（III层）,.,14,后内关节囊（III层）,.,15,在膝关节后内角，第二层和第三层及半膜肌腱鞘合为一体,.,16,内侧副韧带解剖,.,17,内侧副韧带组成,.,18,内侧副韧带的滑动,.,19,.,20,.,21,内侧副韧带功能,防止外翻限制胫骨外旋辅助限制胫骨前移限制内侧半月板活动韧带紧张时通过神经肌肉反射，加强膝关节稳定性,.,22,损伤机制,外翻应力作用：如足球中对脚、铲球、棒球中铲垒、跳箱落地膝外翻伤等。,.,23,损伤动作,.,24,Examination,Goal：MCL松弛程度及是否合并损伤Acute，relax，膝关节下方置入pillow,.,25,临床体检,望：肿胀（注意关节是否肿胀）、淤斑。触：压痛（内侧副韧带全长的压痛、上下止点的压痛）、内侧副韧带张力（注意与对侧对比）。动：关节曲伸活动、开口感、抽屉试验、挤压痛、屈膝抗阻等。量：关节的屈伸角度、内侧开口距离。,.,26,.,27,内侧副韧带检查,.,28,外扳试验（开口感、疼痛）,0度开口感,30度开口感,.,29,mcl-movie.MOV,.,30,临床损伤分度（30度外翻）,INolaxityFirmendpointII5mmlaxitySoftendpointorNOendpoint,Hard,mushy,orabsent.,.,31,临床损伤III度,.,32,伴随损伤（明显的关节肿胀）,交叉韧带损伤（同时伴有内侧关节囊破裂时，肿胀不在关节，而在皮下）。半月板损伤骨软骨骨折髌骨脱位,.,33,Examination,ADT、PDT、Lachmantest、恐惧试验胫骨外旋，屈膝80度，前抽屉试验判断是否合并MCL深层半月板胫骨韧带断裂。,.,34,鉴别诊断,关节内损伤：交叉韧带断裂等。髌骨脱位股骨、胫骨骨骺损伤,.,35,Imaging,X线：正位、内侧应力正位、侧位、髌骨轴位。MRI关节镜检查（同时除外关节内其它损伤）：建议手术治疗患者同时检查关节内。,.,36,X线应力位摄片分级,根据应力位内侧间隙的开大程度I0-5mmII6-10mmIII11-15mmIV16-20mm,同时除外骨骺损伤,.,37,X线应力位摄片分级,.,38,MRI,MCL观察最好的显像为T2加权冠状位诊断准确了解关节内的合并损伤,.,39,MRI分级,I韧带表面水肿，纤维完整无断裂。II韧带撕裂在T2加权像显示为韧带内有高信号、侧副韧带滑囊中有液体。韧带表面有水肿或者与临近的脂肪分界不清。部分纤维断裂，部分纤维完整。III韧带的连续性中断,.,40,只要MCL实质部分出现水肿信号可以诊断为II度损伤,.,41,.,42,关节镜探查,确认关节内的其他损伤（重点确认关节囊有无损伤，注意修补）,F,M,.,43,.,44,关节镜探查,.,45,内侧副韧带治疗,.,46,MCL细胞特点,MCL中细胞（杆状或纺锤状）类似成纤维细胞，ACL中细胞类似纤维软骨细胞。正常ACL的延展能力是MCL的延伸及短缩能力的1/2左右。在膝关节四根韧带中，MCL愈合能力最强,.,47,MCL愈合过程,炎症期：伤后3天左右开始，炎症介质促使成纤维细胞产生III型胶原和蛋白多糖。修补及再生期：伤后6周开始，III型胶原减少，I型胶原增加。胶原纤维沿MCL长轴排列，成纤维细胞于伤后6周成熟。塑型期：韧带的塑型期将延续到伤后一年后，MCL在1年左右恢复其弹性及力量的50-70%。,.,48,内侧副韧带治疗,Isolated：III保守治疗III度建议手术治疗，也有保守治疗合并ACL：III支具固定4周，ACLreconstIII度修复韧带重建ACLreconst合并PCL：III度保守治疗，PCLreconstIII度同期重建MCL和PCLPCLACL：同期重建三根韧带,.,49,I、II度急性损伤的保守治疗,RICE（rest,ice,compression,elevation)分以下阶段：1.冰敷后棉花腿加压包扎(早期止痛抗炎）、2-5天后开始关节屈伸练习、可扶拐由部分至完全负重、肌力练习（股四头肌舒缩、直抬腿）及步态训练；2.进一步肌肉力量强化练习（closedkineticexercise：step-up,legpress,verticalclimbingmachines,stationbicycle)；3.功能恢复练习（至早期运动水平）,带支具进行各种跑步练习4.伤后4-6周可不用支具，逐步恢复运动,.,50,早期应用NSAIDs,NSAIDs治疗急性软组织损伤：消除疼痛及肿胀，使患者早期能恢复关节活动及肌力练习，缩短康复时间。抑制早期炎症过程，减弱了腱强度，2-4周时无差别，4-8周时出现差别，8周时最明显。16周后由于increaseincollagencross-linking腱强度增加。（rabbits）,.,51,冰敷,受伤后48小时内，20min/3-4hr.康复练习后进行，每次20min作用：AnestheticagentInduceslocalvasoconstriction:limitinitialhemorrhage,helpcontainsecondaryedema.,.,52,受伤后48小时内，20min/3-4hr.康复练习后进行，每次20min作用：AnestheticagentInduceslocalvasoconstriction:limitinitialhemorrhage,helpcontainsecondaryedema.,.,53,III度急性损伤的保守治疗,步骤同前，可伤后2周再开始部分负重,4周以内完全负重。早期开始关节活动及肌肉力量练习，肌力恢复90%以上方能恢复专项练习。最重要的是注意是否合并前十字韧带损伤，如有怀疑要再次检查，并加用MRI、关节镜探查。（50%-80%合并ACL损伤）,.,54,III度急性损伤的治疗,ODonoghue主张手术治疗Indelicato观察两组：一组接受手术治疗，14周恢复训练，一组接受石膏固定2周加上支具固定4周，11周恢复训练。两组长期随诊无差别。Ellsasser1974年曾报道一组（69/74）运动员3度损伤保守治疗3-8周恢复职业生涯。Kannus报道保守治疗9年随诊1-2度效果好，3度明显差。,.,55,III度损伤保守治疗的恢复过程,8-12周的恢复期Indelicato报道football运动员（20/21）石膏固定2周，恢复平均时间9.2周：正常80%的肌力、非接触性敏捷性训练表现满意、外扳试验内侧无疼痛感，松弛在5mm以内。,.,56,Pellegrini-StiedaDisease,内侧副韧带损伤后钙化：多为上止点损伤，6周后仍有疼痛感，2-3个月摄片所见。,.,57,MCLcalcification,.,58,手术治疗,下止点损伤的患者。III度损伤合并交叉韧带损伤者应考虑急诊修复损伤的内侧副韧带及关节囊。III度单纯内侧副韧带损伤，但患者为足球、跆拳道、柔道等对膝关节侧方稳定性要求高的运动员。膝关节外翻患者。坚持要求手术的患者。,.,59,运医的治疗方法,上止点损伤可考虑保守治疗。Z形体部损伤可行切开直接缝合（见后图）。体部及关节囊横裂者应加用其他肌腱加固。下止点损伤应行止点重建术。手术治疗时机最迟不能超过伤后2周，手术后屈膝30度位，内收内旋位石膏前后托固定（带踝关节），3周去前托，后托截断至踝上，4周去后托，开始关节功能练习。,.,60,急性损伤的手术治疗,直接缝合,.,61,急性损伤的手术治疗,其它组织加固（半膜肌、股薄肌加固等）,.,62,急性损伤的手术治疗,上下止点的螺丝钉固定,带线锚钉的使用！,.,63,运医常用的下止点重建术,无论陈旧及新鲜损伤均可使用。陈旧患者仍有下止点压痛或不适感，MRI有助于诊断。,.,64,运医常用的下止点重建术,.,65,急性损伤的手术治疗,斜束及后关节囊的修补,.,66,陈旧损伤的手术治疗,.,67,上止点移位,前上移,深埋,.,68,术后,.,69,改良Mauck,.,70,Hughston,.,71,Bosworth,注意等距点的选择,.,72,Nicholas,.,73,内侧副韧带解剖重建,.,74,单纯损伤与联合伤,手术修补MCL能减低ACL重建的失败率（GillquistandOdensten).,.,75,联合伤的手术治疗,对同时修补内侧副韧带的争论：仅重建前交叉韧带：68例患者，优，随访1年，（但是内侧副韧带损伤程度不详），20%患者术后需要手术松解关节粘连。同时修补内侧副韧带：III度内侧副韧带损伤，82%前向移动在5mm以内，50%重新恢复运动，但运动表现下降，36%需要手术松解关节粘连。,.,76,陈旧联合伤的手术治疗,同时重建修补两根韧带的技术已经成熟。早期的康复活动，按前交叉韧带的康复程序恢复好。但关节囊和周围组织松弛的问题很难解决：联合伤发生后对上述组织的修补问题？,.,77,儿童的内侧副韧带损伤,儿童的膝关节内外翻应力多造成epiphysealplate损伤。韧带结构承受损伤力量强于骨及软骨。最小年龄4岁。多见于胫骨止点及体部损伤。,.,78,韧带止点与骨骺线,.,79,儿童内侧副韧带伤的治疗,单纯损伤保守治疗。合并前十字韧带损伤：1.下止点损伤：钢丝内固定。2.体部及上止点损伤：关节外重建加内侧副韧带修补。,.,80,内侧副韧带损伤的MRI表现,.,81,MRI分级,I皮下水肿II韧带撕裂在T2加权像显示为韧带内有高信号、侧副韧带滑囊中有液体。韧带表面有水肿或者与临近的脂肪分界不清。III韧带的连续性中断,.,82,（MRI）I损伤,.,83,（MRI）II损伤,.,84,.,85,（MRI）III损伤,.,86,于内侧半月板边缘撕裂,上体部信号中断,.,87,愈合变化,.,88,选择保守治疗,.,89,联合伤：注意其它表现,.,90,联合伤：注意其它表现,.,91,下止点断裂,.,92,.,93,脱位伤,.,94,合并内侧关节囊撕裂，周围组织水肿。,.,95,.,96,关节镜探查,.,97,下止点撕裂,.,98,膝关节脱位,.,99,膝关节脱位,.,100,ACL+MCL联合伤,.,