多发性硬化治疗新进展石家庄.ppt

多发性硬化治疗新进展,发病率较高呈慢性病程倾向于年轻人罹患估计全球年轻MS患者约100万,MS主要临床特点,MS是以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点,遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病,CNS散在分布的多数病灶病程中缓解复发症状体征空间多发性60mg/d,40mg/d,各5d,每5d减10mg,1疗程46w(发作较轻病人),(1)皮质类固醇,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,IFN-b1b&IFN-b1a对急性恶化效果明显IFN-b1a对维持病情稳定有效,IFN-b1a&IFN-b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用药批准在美国&欧洲上市,IFN-b1a与人类生理性IFN-b结构基本无差异IFN-b1b缺少一个糖基,17位由丝氨酸取代半胱氨酸,免疫调节作用抑制细胞免疫,(2)b-干扰素疗法,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,耐受性较好发生残疾较轻,IFN-b1a(Rebif，利比)治疗首次发作MS:22mg&44mg,皮下注射,12次/w,IFN-b1a(Rebif，利比)确诊的RRMS:22mg,23次/w,(2)b-干扰素疗法,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,IFN-b1b(Betaferon，倍泰龙)治疗复发型MS，不适用于原发进展型多发性硬化皮下注射初始剂量一次0.0625mg，隔日1次，每2周增加0.0625mg，直至达到最大剂量一次0.25mg，隔日1次。维持剂量一次0.25mg，隔日1次,(2)b-干扰素疗法,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,IFN-b1b可引起注射部位红肿触痛,偶引起局部坏死血清转氨酶轻度白细胞减少&贫血,妊娠应立即停药,IFN-b1a&IFN-b1b通常需持续用药2年以上用药3年疗效下降,IFN-b1a可引起注射部位红肿疼痛肝功能损害,严重过敏反应如呼吸困难,常见副作用:流感样症状持续2448h,23mon后通常不再发生,(2)b-干扰素疗法,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,主要经胆汁排泄，血液透析或腹膜透析无法清除。,首个在复发-缓解型MS患者中获批上市的口服DMT类免疫调节剂,特立氟胺的口服生物利用度近100%，口服摄入后的1-4h内到达血浆峰值。半衰期约为18-19d，约3个月时可达到稳态水平。,阻止新生嘧啶合成，进而抑制活化T、B细胞的增殖；不干扰静息态淋巴细胞的稳态增殖。,(3)特立氟胺,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,特立氟胺长期治疗的患者依从性好、治疗满意度高,常见不良反应：头痛、ALT上升，脱发、腹泻、恶心,特立氟胺在MS人群中具有良好的有效性和安全性。真实世界的长期治疗过程中，特立氟胺也可持续、稳定有效，安全性易于管理，长期治疗期间无新型的、预期外的安全性事件发生。,(3)特立氟胺,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,国际MS协会推荐,(3)醋酸格拉默(Glatirameracetate),是人工合成的亲和力天然MBP的无毒类似物可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法,20mg/次/d,皮下注射,注射部位可产生红斑,约15%病人注射后出现暂时性面红呼吸困难胸闷心悸&焦虑等,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,Glatirameracetate&IFN-b作为MS复发期首选治疗,23mg/(kgd)p.o可降低MS复发率不影响残疾的进展,(4)硫唑嘌呤(azathioprine),治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,0.4g/(kgd)35d降低RRMS复发率疗效肯定宜复发早期应用根据病情加强治疗1次/mon,0.4g/(kgd),连续36mon,(5)大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg),治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,感染发生率确增加，但没有统计学差异。进行性多灶性白质脑病(PML)。,阻止T细胞和B细胞进入中枢神经系统。,(6)那他珠单抗,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,那他珠单抗组增强病灶和T2新病灶均显著少于安慰剂组，复发率显著低于安慰剂组。减少新病灶的疗效优于干扰素。,恶心、月经紊乱、脱发、上呼吸道感染和尿道感染、充血性心力衰竭、停经/,(7)米托蒽醌,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,抑制T细胞、B细胞、巨噬细胞的增殖反应。减少促炎症性细胞因子释放。,米托蒽醌的推荐剂量是8mg/m2每月一次，也有12mg/m2每3个月一次的疗法，静脉注射。延缓进展的疗效从6个月开始表现出来。,长期治疗84的患者发生肾脏毒性，高血压常见，故不少患者被迫终止治疗。,(8)环孢素A,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,选择性免疫抑制，可较好保留抑制性T细胞的作用。,可延缓功能障碍进展，起效也较慢（2-3个月），延缓进展的作用在12-24个月才能表现出。通常剂量为2.5mg/kg体重/天,分2-3次口服。,治疗方法尚不成熟,皮质类固醇无效,可显著减轻病情恶化,继发进展型疗效尤佳临床中等疗效时毒性很小,可抑制细胞&体液免疫,具有抗炎作用慢性进展型+中-重度残疾MS患者,MTX7.5mg/w,po,治疗2年,(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX),治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,环磷酰胺宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS,(2)抗肿瘤药硫唑嘌呤(azathioprine)环磷酰胺(cyclophosphamide)可拉屈滨(cladribine)米托蒽醌(mitoxantrone),有助于终止SP型MS进展,治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,剂量2.5mg/(kgd)之内,5mg/(kgd)易发生肾中毒,需监测血清肌酐水平(1.3mg/dl),分23次,p.o84%的患者出现肾脏毒性,高血压常见,(3)环孢霉素A(cyclosporineA),强力免疫抑制药,可延迟完全致残时间,治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,最近临床及MRI研究提示可降低SP型MS病情进展,(4)IFN-b1b(及可能IFN-b1a),确诊SPMS可用IFN-b1a(Rebif)44mg,23次/w,皮下注射,治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,血浆置换对暴发病例有用随机对照试验显示,慢性病例疗效不佳,特异性免疫调节治疗无效主要是对症治疗,治疗,1.药物治疗,原发进展型MS,疲劳是常见主诉,金刚烷胺(100mg,晨&午po)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀西酞普兰),(1)运动&物理治疗,保证足够的卧床休息避免过劳,尤其急性复发期,治疗,2.对症治疗,氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanecholchloride)对尿潴留可能有用,(2)严重膀胱直肠功能障碍,监测残余尿量是预防感染的重要措施,治疗,2.对症治疗,(3)严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛可用氯苯氨丁酸(baclofen),po安置微型泵&内置导管鞘内注射,姿势性震颤:异烟肼300mg/d,po,每周增300mg,直至1200mg/d合