麻醉记录单标准格式及填写指南

麻醉记录单标准格式及填写指南麻醉记录单作为围术期麻醉管理的核心医疗文书，既是麻醉过程的实时“快照”，也是医疗质量追溯、法律纠纷判定的关键依据。规范填写麻醉记录单，不仅关乎麻醉管理的连续性与安全性，更直接影响医疗行为的合规性与可追溯性。本文结合临床实践与行业规范，系统解析麻醉记录单的标准格式与填写要点，为麻醉医师及相关医护人员提供实操指南。一、麻醉记录单核心模块与标准格式（一）患者基本信息区需记录患者姓名、性别、年龄、病案号、手术间号、日期、手术名称、术者姓名等基础信息。填写要点：确保与病历首页信息一致，手术名称需精准（如“腹腔镜下胆囊切除术”而非“胆囊手术”），日期精确到年月日，便于追溯时间线。（二）麻醉前评估与准备1.ASA分级：依据美国麻醉医师协会（ASA）分级标准，明确患者术前健康状态（如ASAⅡ级：有轻度系统性疾病）。2.气道评估：记录Mallampati分级、甲颏距离、张口度等，评估困难气道风险（如MallampatiⅢ级提示可能困难插管）。3.生命体征基线：麻醉前（入手术室后）的心率、血压、血氧饱和度（SpO₂）、体温，需精确到具体数值（如BP120/75mmHg，HR72次/分）。4.既往史与过敏史：标注重要合并症（如“高血压，规律服用氨氯地平”）、药物过敏（如“青霉素过敏，皮试阳性”），避免术中用药失误。（三）麻醉实施记录1.麻醉方式：明确全身麻醉（全麻）、椎管内麻醉（如腰硬联合麻醉）、神经阻滞等，若为复合麻醉需注明（如“全麻+超声引导下臂丛阻滞”）。2.麻醉药物与操作：诱导药物：记录药物名称、剂量（kg体重或mg/kg）、途径（静脉、吸入）、时间（精确到分钟，如“丙泊酚1.5mg/kg静注，8:15”）。气管插管/椎管内穿刺：记录操作时间、是否顺利（如“8:20顺利经口气管插管，导管深度22cm”）。维持药物：持续输注或吸入药物需标注速率（如“瑞芬太尼0.1μg/kg·min泵注”）、调整时间（如“9:00瑞芬太尼调至0.15μg/kg·min，因手术刺激增强”）。3.术中生命体征：频率：全麻诱导后、椎管内麻醉阻滞后、手术关键步骤（如切皮、探查、关腹）、体位改变时需记录，一般每15-30分钟一次（特殊情况如大出血需实时记录）。内容：心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、SpO₂、呼气末二氧化碳（PETCO₂，全麻时）、体温（长时间手术需监测）。异常处理：若出现低血压（如SBP<90mmHg或较基础值下降>30%），需记录处理措施（如“9:10SBP85/50mmHg，予麻黄碱6mg静注，9:12SBP105/65mmHg”）。（四）术中特殊事件与管理1.容量管理：记录输液种类（晶体、胶体、血制品）、总量，出血量（如“术中出血量约300ml”）、尿量（如“导尿量200ml，10:00-11:00”）。2.并发症处理：如心律失常（“10:30出现室早二联律，予利多卡因50mg静注，10:32心律转复”）、恶性高热（需详细记录体征、处理措施、用药）。3.手术相关信息：记录手术开始、结束时间，标本情况（如“11:00手术结束，切除胆囊标本约8×5cm”）。（五）麻醉后管理与交接1.苏醒与拔管：记录自主呼吸恢复时间、意识状态（如“11:10呼之睁眼，潮气量>5ml/kg”）、拔管时间（如“11:15拔除气管导管，SpO₂98%”）。2.镇痛方案：术后镇痛方式（如“静脉自控镇痛（PCIA），配方：舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100mg，生理盐水稀释至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压0.5ml”）。3.去向与交接：患者术后去向（如“送麻醉恢复室（PACU）”“直接送病房”），交接要点（如“生命体征平稳，PCIA已开启”）。4.麻醉医师签名：需手写签名（或电子签名），注明填写时间，确保责任可追溯。二、填写要点与常见误区规避（一）及时性：“边做边记”而非“术后补记”麻醉过程具有动态性，延迟记录易导致数据失真（如遗忘术中短暂的低血压事件）。建议使用电子麻醉记录单时，设置时间戳自动记录操作时间；手写记录时，每完成关键操作（如给药、生命体征波动）立即标注时间。（二）准确性：术语规范，数据精确药物剂量：避免“适量”“少许”等模糊表述，需注明具体剂量（如“丙泊酚100mg”而非“丙泊酚适量”）。生命体征：血压记录需区分收缩压/舒张压（如“BP130/80”而非“BP130”），心率注明单位（次/分）。操作描述：如椎管内穿刺，需记录“L2-3间隙穿刺，脑脊液流出顺利”，而非“腰麻穿刺成功”。（三）完整性：“无死角”覆盖围术期遗漏风险点：如术前访视发现的“睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）”需记录，提示术中术后呼吸管理重点；术后镇痛泵参数需完整，避免交接时误解。特殊情况：如患者术中体温降至35.5℃，需记录“予加温毯、加温输液，11:00体温回升至36.2℃”，体现体温保护措施。三、质量控制与法律意义（一）科室质控：从“记录”到“管理”的闭环定期抽查：科室每月抽查麻醉记录单，重点检查“时间连贯性”（如给药时间与生命体征变化是否匹配）、“措施合理性”（如低血压处理是否符合指南）。培训与反馈：针对常见错误（如漏填ASA分级、药物剂量单位错误），开展案例分析会，强化规范意识。（二）法律维度：医疗行为的“书面见证”麻醉记录单是医疗纠纷中的核心证据，需体现“诊疗行为的合理性”：如患者术后诉术中知晓，记录中“BIS值维持40-60”（脑电双频指数，提示麻醉深度足够）可作为无术中知晓的佐证；如术中大出血，记录的“输血4U、尿量300ml、血压维持100/60mmHg”可证明容量管理有效。结语麻醉记录单的规范填写，是麻醉质量与安全的“基石”。它不仅是一份医疗文书，更是麻醉医