肾功能不全时ACEI的使用问题

肾功能不全时ACEI的使用问题,肾功能的评估,血清肌酐水平能代表肾功能吗?,血清肌酐(mmol/L),年龄,血清肌酐,KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20,GFR更敏感的评估肾功能的指标,估算GFR(ml/min),估算GFR,血清肌酐,血清肌酐(mmol/L),年龄,KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20,GFR的测定99mTc-DTPA肾动态显像法,99mTc-DTPA肾动态显像法测定GFR是目前广泛应用的方法不用收集病人的血、尿标本，且技术简化、省时，能测量患者的分肾功能而被广泛应用于临床目前应用最多的是改良的Gates法JohnS等、ItohK等以多血浆法核素的血浆清除率作为参考标准对Gates法进行评价总体结论是：该方法与真实GFR（tGFR）存在显著差异。Gates法获得的GFR的准确性甚至不如公式法和Ccr。,GFR的估算内生肌酐清除率,内生肌酐清除率方法（24h留尿计算法）：1.低蛋白饮食天，禁肉类，少动2.第天晨留尿(24小时)，同步取血、尿测定Cr3.计算:尿肌酐浓度(mol/L)24小时尿量(ml)血浆肌酐浓度（mol/L）1440,Ccr(ml/min）,GFR的估算内生肌酐清除率,优点：价格便宜，操作方便缺点留取尿量不准确肾小管分泌肌酐，Ccr往往过高估计GFR的真实值。当GFR在15-25ml/min/1.73m2时，Ccr/GFR=1.6：1当GFR100ml/min/1.73m2时Ccr/GFR=1.15：1GiovannettiS,BarsottiG:Indefenseofcreatinineclearance.Nephron59:11-14,1991,GFR的估算内生肌酐清除率,其准确性并不优于公式法临床不再常规推荐使用24小时尿标本法测定肌酐清除率，作为估计肾功能水平的方法。（LesleyA.Stevens,M.Detc.AssessingkidneyfunctionMeasuredandEstimatedGFR.NEnglJMed2006;354:2473-2483.）下列情况下可考虑应用：特殊饮食(素食者饮食、肌酸补充)异常肌肉容量(截肢术后、营养不良、肌肉萎缩)接受透析的病人,GFR的估算CockcroftGault公式,CockcroftDW,GaultMH.Predictionofcreatinineclearancefromserumcreatinine.Nephron1976;16:31-41利用了249名病人（男性占96%）肌酐清除率的资料Male：（140-Age）Wt（Kg）72Scr(mg/dl)Female0.85,Ccr=,为什么在肾病领域强调ACEI/ARB的使用,ACEI/ARB36:646-61,CKD患者血压的控制CKD患者蛋白尿的控制CKDIVV期患者的ACEI或ARB的使用问题,目标和基本原则,治疗目标尿蛋白1g/d125/75mmHg治疗原则早期足量降压剂量不是降蛋白尿,保护肾功能的剂量大剂量降蛋白的效果好而不良反应并无增加长期阶梯降压收缩压不低于110mmHg,CKD病人高血压的控制状态,BP充分控制37非糖尿病CKD：血肌酐1.6mg/dL的男性或1.4mg/dL的女性中仅仅11%的患者血压控制在130/85mmHg，仅27%40岁肾炎在先或肾炎在先高血压在先高血压在先蛋白尿、血尿较重较轻心、脑、眼底较轻较重血管硬化家族史无常有,与原发性高血压肾损害鉴别,穿刺部位和进针方法,两种情况的异同点,不同点治疗手段预后共同点强调强调,4个有代表性的病例高血压&肾功能不全,例4：F33Cr230Bp180/120NSIgANIV-V双肾偏小,例1：M34Cr455Bp190/130恶高肾损害急性TMA双肾大小正常,例3M23Cr326Bp200/120IgANIV+恶高肾损害双肾略偏小,例2：M44Cr364Bp170/100恶高肾损害慢性化双肾略偏小,肾脏TMA血栓性微血管病,ACEI/ARB在肾功能受损病人中应用所需要注意的情况,误区：只要GFR下降就不敢使用只要肌酐大于3mg就不敢使用只要使用后肌酐升高就停用只要使用后血钾升高就停用只要降压效果不明显就停用只使用小剂量不联合使用盲目使用,特别注意,低血容量严重失水大量利尿剂应用老年，动脉硬化肾功能中等或更严重损害（血肌酐mg/dl以上GFR30ml/min）:高钾问题ARF&AonC严重心衰应用NSAID,低盐、低蛋白饮食糖尿病控制代谢改变,ACEI小剂量开始逐渐