重症肺炎面临的挑战

,重症肺炎面临的挑战（CurrentChallengesinSeverePneumonia）,肺炎严重程度的判断,CURB-65criteriaConfusionUremiaRespiratoryrateLowbloodpressure65ys,主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大50%3.脓毒性休克4.急性肾衰,次要标准1.呼吸30/min2.PaO2/FiO22503.双肺或多叶受累4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg,诊断：1条主要标准或2条次要标准,重症肺炎诊断标准,主要标准1.需进行有创机械通气2.脓毒性休克（需使用血管活性药物）,次要标准1.呼吸30/min2.PaO2/FiO220mg/dL6.WBC4000/mm3（单纯由感染所致）7.血小板减少100,000/微升8.体温不升（肛温)30次/min、氧合指数250，需要无创通气,诊断：1条主要标准或3条次要标准,重症肺炎诊断标准,重症肺炎的病原体构成,*从住院患者的咯痰中分离菌的频率*从所有医院获得性肺炎患者中分离菌株的频率*为了研究每个机构分离菌株的差异，在每家机构进行的调查,以医院获得性肺炎整体为对象的分析+从人工呼吸机肺炎患者中分离菌株的频率（24个研究的统计结果）+从未上人工呼吸机的患者中有医院获得性的病例中分离菌株的频率,日本呼吸学会呼吸感染症相关指南制成委员会：日本呼吸学会“呼吸感染症相关指南”成人院内获得性肺炎诊疗指南,重症肺炎的主要病原微生物,病原微生物,频率,主要感染源,住院早期的细菌性肺炎,肺炎链球菌流感嗜血杆菌,520515,内因性或其他患者气道分泌物,住院晚期的细菌性肺炎,需氧性革兰氏阴性杆菌,2060,铜绿假单胞菌克雷伯氏菌属肠杆菌属不动菌属肺炎杆菌粘质沙雷氏菌大肠菌,内因性其他患者环境经管营养健康护理工医疗器具,革兰氏阳性球菌,2040,金黄色葡萄球菌,内因性，环境健康护理工,CravenDE59:277-88,日本化学疗法学会/日本厌氧菌感染症研究会编：厌氧菌感染症诊断-治疗指南2007，协和企划，p117,与呼吸系统感染有关的厌氧菌,牙周病相关厌氧卟啉菌属，产色素普氏菌口腔感染症相关的厌氧菌普氏菌(无色素)梭形杆菌属微单孢菌属细菌易位从肠管的易位脆弱杆菌属,与吸入性肺炎有关的重要厌氧菌梭杆菌属普氏菌属(产色素)微单孢菌属,升阶梯治疗和降阶梯治疗,一、二代头孢类药物窄谱青霉素类药物等,三代头孢类药物等,碳青酶烯类药物等,多药合用等,窄谱抗菌药物,碳青酶烯类药物,病原菌的鉴定及临床反应,多药合用等,【升阶梯治疗的评估】,【降阶梯治疗初期用药的评估】,初期恰当治疗的重要性,严重感染患者中初期不合理治疗相关病死率,Lunaetal粗死亡率,0,20,40,60,80,100,Ibrahim等人感染相关死亡率,Kollef等人粗死亡率,Rello等人感染相关死亡率,病死率(%),初期合理治疗,初期不合理治疗,Relloetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196200;Kollefetal.Chest1998;113:412420Ibrahimetal.Chest2000;118:146155;Lunaetal.Chest1997;111:676685,Antibiotics-AguideforthePerplexed,Askhowwellthepatientis!（正确判断患者病情）Knowtheorganism（尽可能明确病原体）Knowtheenvironment（了解医院感染微生态）Identifythesiteofinfection（明确感染部位）Dontdelay（早期积极经验性治疗）Dontundertreat(初始经验治疗必须到位)Knowhowcriticalillnessinteractswiththeantibiotic（充分了解抗生素的特性及PK/PD）Invitroresponseisnotthesameasinvivo（合理解释实验室结果）Donttreatfortoolong(避免过长时间使用抗生素)Establishtreatmentguidelines(参照指南用药)Discussyourtreatmentwithexperts(请教专家),常用抗生素抗菌活性比较,抗生素,内酰胺类,碳青酶烯类,西林族,头孢一代,头孢二代,头孢三代,喹诺酮类,氨基糖甙类,大环内酯类,头孢四代,利福霉素,G+,G,ESBL,AmpC,+/-+/+,军团,+/+/-*+/-*,+-/+,+,+/-*+/-*,+,+/-+/-+,+/+/+/-+/-,+,+/+/+,可能病原体铜绿假单孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌,治疗抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他啶)或抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南)或哌拉西林-他唑巴坦环丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖苷（阿米卡星、庆大、妥布）利奈唑烷或万古霉素新喹诺酮或新大环内酯,ATS.AmJRespirCritCareMed,2005;171:388-416,HAP晚发、有MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗,铜绿假单胞菌的问题,引起HAP、VAP的首位病因引起的菌血症病死率达70%所有广谱抗菌素对其耐药率升高20%-37%,对铜绿假单胞菌建议治疗方案联合用药,多项指南推荐联合用药ATS/IDSA2007CAPGuidelineATS/IDSA2007HAP/VAP/HCAPGuideline中国2007年COPDGuideline中国2006年COPDGuideline,选用药物联合药物碳青霉烯类氨基糖苷类抗铜绿头孢类环丙沙星或左氧沙星,不动杆菌：（见于久住、手术、外伤、中心导管、烧伤、呼吸机）舒普深碳青霉烯类特治星新喹诺酮头孢他啶,嗜麦芽窄食单胞菌：（见于久住、接收大量抗生素及免疫抑制剂）舒普深头孢他啶特美汀复方新明磺莫西沙星、左氧,革兰氏阳性球菌（MSSA、MRSA、VRE、PRSP）：万古霉素去甲万古霉素替考拉宁利奈唑胺莫西沙星氨基糖甙类、特治星磷霉素噁唑青霉素（MRSA常合并感染必须联合用药）,产ESBL酶（大肠埃希氏菌，肺炎克雷伯菌）碳青霉烯类舒普深、特治星酶抑制剂头孢吡肟,产AmPc酶（肠杆菌属、不动杆菌及铜绿假单孢菌）头孢吡肟碳青霉烯类氨基糖甙类环丙,非典型病原体：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、莫西沙星、左氧,重症肺炎：治疗效果差应考虑？,病原体抗菌药物细菌覆盖面敏感性（耐药性）国产与进口抗生素治疗是否及时、是否适当诊断是否正确（鉴别诊断）病情进展判断并发症如脓胸基础性疾病如糖尿病、艾滋病、严重营养不良,胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（一）,是否存在病原微生物以外的影响因素心功能不全的肺水肿肺癌并阻塞性肺不张阴影肺泡癌放射性肺炎肺血栓栓塞症特发性间质性肺炎药物性肺炎,过敏性肺炎嗜酸粒细胞性肺浸润肺纤维化病变结节病肺泡蛋白沉积症其它,胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（二）,是否存在非细菌性病原微生物感染社区肺炎：病毒、支原体感染等院内感染真菌巨细胞病毒,胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（三）,碳青霉烯类抗菌谱可覆盖的细菌感染，但治疗无效MRSA、PRSP等耐药菌感染合并厌氧菌感染策略对MRSA感染可选用万古霉素对MRSA与铜绿假单胞菌的混合感染，可选用万古霉素联合碳青霉烯类抗生素肺化脓性病变、脓胸多存在厌氧菌感染，可使用脓液穿透性好的克林霉素,胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（四）,宿主（患者）因素存在基础性疾病如：糖尿病心功能不全结缔组织病肾脏疾病恶性肿瘤各种免疫功能低下,肺癌合并肺炎患者可先抗菌治疗再化疗若二者同时进行，重症感染者难以获良好效果,胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（五）,用药方面因素每日一次给药，即使增加剂量可难以达到良好效果增加给药次数，增加抗菌药物在体内的作用时间如果万古霉素每日一次给药疗效不佳，可改为每日多次给药，并延长每次静滴时间,胸片肺炎样阴影，临床诊断细菌性呼吸系感染，但多种广谱抗生素治疗无效，可能原因（六）,碳青霉烯类抗菌谱以外的病原菌结核杆菌感染嗜麦芽窄食假单胞菌,重症肺炎住院治疗核心措施入院4小时内给予抗生素（可降低死亡率）入院24小时内血气分析入院24小时内血培养,抗感染治疗目标（底线/最佳）清除致病菌/快速治愈感染/快速治疗患者/安全防止出现耐药菌株选择花钱少疗效高的治疗方案,疗效判定取决于