从依从性角度谈骨质疏松症的治疗

从依从性角度谈骨质疏松症的治疗,1,1.骨质疏松症的现状及危害2.骨质疏松症患者治疗现状和依从性3.唑来膦酸治疗骨质疏松症的证据,2,2014年，我国65岁以上老龄人口占总人口的10.1%，达到13755万；,中国人口和就业统计年鉴-2014年夏维波中国医学前沿杂志2015年第7卷第10期,骨质疏松症伴随人口老龄化如约而至,3,老龄人口还在以每年800万人的速度增加；,至2050年，我国老龄人口将达到总人口的1/3；,根据WHO的估计，50岁以上女性中约30%罹患此病；,我国6个地区8142名2089岁女性骨密度的调查结果显示女性任何部位检出骨质疏松症的患病率：5059岁为15.5%，6069岁为42.2%，7079岁为58.9%，8089岁为80.8%。,ChengXG,etal.JClinDensitom,2007,10(3):276-284.,随着年龄的增长，骨质疏松症的患病率升高,4,MaryL.Bouxsein2007Royetal.ClinOrthopRelatRes(2011)469:1925-1930Rouxetal.TheJournalofRheumatology2013;40:5,不到30%的骨质疏松骨折患者接受了评估和治疗,17,仅26%的脆性骨折患者接受了治疗,在梅奥诊所（MayoClinic），仅24%的髋关节骨折患者进行了骨质疏松检查,骨质疏松性骨折妇女药物治疗（美国）,OsteoporosInt(2014)25:27772786,20032012年，骨质疏松性骨折女性，骨折后药物治疗：90天内18%，1年内23%,WangO.etal.OsteoporosInt.2015Nov;26(11):2631-40,骨质疏松骨折患者用药治疗比例偏低,18,我院髋部骨折患者住院骨质疏松治疗情况,王培文李毅中等.中国骨质疏松杂志，2016；22（7）,20102012年,BPs,在560例患者中，住院期间有进行骨密度检查的患者80例，均提示有骨质疏松，住院期间有进行抗骨质疏松治疗的患者有358例，占总患者的63.93%，其中仅进行基础治疗的81例，同时有进行特殊药物抗骨质疏松治疗的有277例（见图）。,双磷酸盐显著降低各部位骨折风险的时间,TimeCourseofFractureRiskReductionforPatientsonAlendronate,DennisM.Blacket.FractureRiskReductionwithAlendronateinWomenwithOsteoporosis:TheFractureInterventionTrial.J.Clin.Endocrinol.Metab.200085:4118-4124,临床要特别注意：抗骨质疏松治疗的长期性！,口服双膦酸盐：1年内仅有34%骨质疏松患者坚持治疗,一项法国回顾性研究：纳入2419名45岁以上口服双膦酸盐的女性骨质疏松患者。1年内只有34%的患者坚持治疗。每月双膦酸盐治疗的依从性最高（50%），每日双磷酸盐治疗的依从性最低（10%）。,EuropeanJournalofEndocrinology(2012)166735741,9,口服阿仑膦酸钠治疗骨质疏松，1年内依从性降低到28%,Y.-K.Soong.etal.OsteoporosInt(2013)24:511521,台湾一项回顾性研究显示：口服阿仑膦酸钠的骨质疏松患者在第30天依从性显著下降到87.6%，第60天依从性为61.8%，1年后下降到28.2%。,10,中国研究：骨质疏松患者对长期高频率服药依从性较差，仅23.02%（MPR80%）的患者能坚持服药，无法实现降低骨折风险的最终目的。,N=145,2011年1月确诊骨质疏松症并开始口服阿仑膦酸钠治疗的老年男性患者145例，调查其服该药1年的依从性，根据药物占有率分为依从性好组和差组，比较两组差异，分析影响依从性的因素。MPR：药物持有率；RR：相对危险度,长期高频率服药导致骨质疏松患者服药率差,江颖等，中华内科杂志。2013,52(05):387-389,11,老年患者多卧床，骨量流失严重，且疾病众多，多伴随多重疫病，对骨质疏松依从性差,老年患者口服药物依从性问题尤为突出,江颖等，中华内科杂志。2013,52(05):387-389,12,研究显示,接受口服双膦酸盐类药物治疗的患者,其BMD变化值与患者依从性显著相关,骨密度增加与患者依从性显著相关,一项回顾性队列研究，共纳入644例口服双磷酸盐药物治疗的患者，平均随访27.1个月，评估药物依从性与骨密度增加的相关性，患者依从性以MPR表示。,D.Weycker,etal.OsteoporosInt(2013)24:14831489,14,减少94%的保护,可获得的最大骨保护,减少64%的保护,相对的骨折保护度（%）,依从性只有50%的患者，几乎没有骨折保护获得最大的骨折保护需患者100%的依从性,SirisES.etal.MayoClinProc.2006Aug;81(8):1013-22.,依从性越差，骨折风险越高,15,依从性对二次骨折发生率影响,Y.-K.Soong.etal.OsteoporosInt(2013)24:511521,台湾一项回顾性研究，纳入2004年1月1日-2005年12月31日口服双膦酸盐的32,604患者，观察用药依从性对骨折风险的影响。,19,增加70%,IOF依从性调查报告:为什么骨质疏松症患者不继续治疗？TheAdherenceGapreport,患者调查结果：我们不知道治疗到底是否有效果患者观点：超过四分之一的妇女（27）认为不管他们是否进行治疗，其骨折的危险性是一样的；有20的女性不知道治疗的益处另外17的人不相信自己的治疗将会带来任何好处。,IPSOSHealth,EuropeanSurveyofPhysiciansandWomenwithOsteoporosis,JanuaryApril2005.SponsoredbyRoche/GSK,医师调查结果：要患者坚持治疗就要告诉她们危险在哪里医生观点：41的医生认为鼓励患者继续接受治疗的最好方式，是向患者解释或提醒如果他们放弃治疗将面临的骨折风险和并发症有9的人赞成向患者深入解释不遵循治疗的危险只有13的人会通过解释进行治疗的益处来激励患者,IOF依从性调查报告TheAdherenceGapreport,患者调查结果:让我们知道治疗有效，我们就坚持治疗,其余8%的原因，如不想有家庭成员一样的遭遇，不想残疾，或者需要坚持治疗,IPSOSHealth,EuropeanSurveyofPhysiciansandWomenwithOsteoporosis,JanuaryApril2005.SponsoredbyRoche/GSK,提高患者用药依从性的方法,医师和患者骨质疏松知识普及重视药物治疗前的检查（身高、BTM、BMD等）制定适合患者的诊疗方案（经济、身体情况、家.庭情况等）规范的疗效评估（身高、BTM、BMD等）及时调整用药和/或纠正影响疗效因素,评估项目：身高和椎体骨折评估,抑制骨吸收和促进骨形成疗法后典型的BTM反应,27,促骨形成治疗：P1NP增加超过40就表明促骨形成治疗成功,双膦酸盐治疗:Demas:-较基础值降低3555，降低40（理想反应）比利时骨学会：定义为较治疗前下降30,双膦酸盐治疗前后的BTM变化,李毅中等：骨转换标志物监测双膦酸盐治疗反应中国骨质疏松杂志2014；20：1175-1177,60例患者双膦酸盐疗效判断,-CTX：78.3下降3021.7下降30P1NP：90下降3010下降30-CTX和P1NP均下降30者3例若根据-CTX或P1NP单项下降30即为治疗有效标准进行判断，本组治疗有效率95,李毅中等：骨转换标志物监测双膦酸盐治疗反应中国骨质疏松杂志2014；20：1175-1177,骨密度评估,举例：黄绝经后女性唑来膦酸治疗3年,1.骨质疏松症的现状及危害2.骨质疏松症患者治疗现状和依从性3.唑来膦酸治疗骨质疏松症的证据,20,美国骨与矿物质研究学会(ASBMR)特别工作组就骨质疏松症患者双磷酸盐的最佳治疗持续时间发布了指南。该指南在线发表于骨与矿物质研究杂志(JournalofBoneandMineralResearch该指南建议：在妇女口服双膦酸盐5年后或静脉注射双膦酸盐3年后，应重新评估其骨折风险;对于高危妇女(如T评分低，既往有骨质疏松性骨折)，口服治疗时间可达10年，静脉注射治疗时间可达6年;持续治疗可以预防骨流失，减少椎体骨折风险。不过，治疗延长期间，每23年应重新评估其骨折风险。对于经5年口服治疗或3年静脉治疗后的低危妇女，可以中断治疗，但仍应定期评估其骨折风险。,美国发布骨质疏松症患者双膦酸盐长期应用指南,JBoneMinerRes.2016Jan;31(1):16-35,21,McClungM,etal.Bone.2007;41:122-128.,近80%的患者更倾向于输注唑来膦酸治疗骨质疏松症,22,唑来膦酸避免“口服”局限性，保证患者全年依从性,唑来膦酸一年滴注一次,使患者摆脱了每周服药的负担,保证了患者全年的依从性,23,国内权威指南指出仅5mg唑来膦酸能治疗骨质疏松症,两大指南指出：仅5mg唑来膦酸能治疗骨质疏松症（包括绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症）,唑来膦酸5mg/年能显著增加各部位骨密度,BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.,HORIZON-RFT研究：3年结束时，与安慰剂相比:唑来膦酸提升椎体BMD6.71%;提升全髋BMD6.02%;提升股骨颈BMD5.06%。,BlackDM，etal.Congress:ASBMR2010.Dataonfile;NovartisPharmaAG,唑来膦酸：连续治疗6年，持续增加骨密度（股骨颈）,26,JohnASunyecz，etal.InternationalJournalofWomensHealth.2010:2，356-357,唑来膦酸使用3年降低脊椎和髋部骨折风险,25,MarkJ.Bolland，etal.JClinEndocrinolMetab,March2010,95(3):11741178KennethW.Lyles，etal.NEnglJMed357(18):1799-1804,唑来膦酸显著降低骨折术后的死亡率,27,I.R.Reid，etal.JClinEndocrinolMetab，2010，95(9):4380-4385,注射唑来膦酸急性期反应(APR)包括发热、骨骼肌疼痛等，多出现于初次使用，给予对症治疗后缓解，再次使用后APR的发生率大幅下降。使用唑来膦酸时，还应注意严格控制静脉注射的时间(可延长至60min)；治疗前进行口腔检查，治疗期避免口腔手术。,唑来膦酸不良反应可控性强,28,41,依固年治疗费用更低，经济学价值更高，患者依从性更高,连续用药，依固减轻医保压力，降低患者经济负担,常用双膦酸盐药物价格比较,42,唑来膦酸注射液（依固）“POWER”研究介绍,43,唑来膦酸注射液（依固）“POWER”研究中心,44,目前不良事件研究结果：依固与密固达不良事件无差异,不良事件：北京协和医院数据截止11月10日，北京协和医院入组25例受试者，22例受试者完成用药后14日随访其中密固达组12例，依固组10例，不良事件发生率见下表：