病理生理学课件(石磊)水电解质代谢紊乱huifu

水电解质代谢紊乱,病理生理学课件,滨州医学院病理生理学教研室,Disturbancesofwaterandelectrolytebalance,讲述内容,水、,钠、,钾、,钙、,镁,水钠代谢紊乱,钾代谢紊乱,第一节水电解质正常代谢,Normalmetabolismofwaterandelectrolyte,Volumeanddistributionofbodyfluid,Totalbodywater(TBW)60%,Intracellularfluid(ICF)40%,Extracellularfluid(ECF)20%,Electrolyteinbodyfluid,ECF：,Na+,、Cl-、HCO3-,ICF：,K+,、HPO42-,Osmoticpressureofbodyfluid,280310mmol/L,血浆渗透压：,Watermovement,Watermovementbetweenoutside-insideofcell,Watermovementbetweenoutside-insideofcapillary,Watermovementbetweenoutside-insideofbody,Regulationofwaterandsodiumbalance,三个平衡：,两个系统：,三个激素：,容量、渗透压、电解质浓度,神经-内分泌系统,ADH、ALD、ANP,一个中枢：,口渴中枢,Thirstcenter,抗利尿激素,ADH,渗透压,容量,远曲小管、集合管上皮细胞,对水重吸收增加,RAAS,Na,远曲小管、集合管上皮细胞,增加对水、Na重吸收,醛固酮,ALD,K,增加对K、H排出,容量,Na,强大的利钠、利尿和舒张血管平滑肌作用，并且抑制肾素血管紧张素醛固酮系统,RAAS,心房钠尿肽,ANP,第二节水钠代谢紊乱,Disturbancesofwaterandsodiumbalance,钠紊乱,水紊乱,钠多,钠少,水多,水少,高渗,低渗,高容量,低容量,等渗,二、脱水,Dehydration,体液容量的明显减少（20%）,高渗性脱水,低渗性脱水,等渗性脱水,高渗性脱水,Hypertonicdehydration,失水、失钠，失水失钠，血清Na+150mmol/L，血浆渗透压310mmol/L。,案例,患者，男，40岁，呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少4天入院。体格检查：T：38.2，BP：110/80mmHg，汗少、皮肤黏膜干燥。检查：血Na155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L，尿比重1.020。,高渗性脱水,原因和机制,水摄入不足,水丢失过多,肾,皮肤,呼吸道,胃肠道,高渗性脱水,对机体的影响,高渗,渗透压感受器,口渴,ADH分泌,尿量减少,液体转移,细胞脱水,CNS功能障碍,脱水热,高渗性脱水,早期脱水症状不明显,口渴明显,ADH分泌增多明显，尿量减少,细胞内液向细胞外转移,低渗性脱水,Hypotonicdehydration,失水、失钠，失水失钠，血清Na+130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L。,案例,患者立即给予静脉滴注5%葡萄糖2500ml/d和抗生素等。2天后体温、尿量恢复正常，出现眼窝凹陷、皮肤弹性降低、头晕、厌食、肌肉软弱无力，肠鸣音减弱。浅表静脉萎陷，脉搏100次/分，血压72/50mmHg，血Na120mmol/L，血浆渗透压255mmol/L，血K3.0mmol/L，尿比重1.010。,原因和机制,体液丢失而只补水,肾性失钠过多,低渗性脱水,对机体的影响,低渗性脱水,低渗,渗透压感受器,液体转移,细胞水肿,CNS功能障碍,渴感不明显,抑制ADH分泌,尿量不减少,脱水症状明显，易循环衰竭,口渴不明显,早期ADH分泌受抑，尿量不减少,细胞外液向细胞内转移,低渗性脱水,脱水症状：,循环血量不足：,组织间液减少：,尿：,低渗性脱水,严重时BP下降，休克,脱水貌,早期尿量不减少,晚期尿量减少,尿钠：,经肾失钠：,肾外因素失钠：,尿钠20mmol/L,尿钠10mmol/L,等渗性脱水,Isotonicdehydration,失水、失钠，失水失钠，,血清Na+130150mmol/L，血浆渗透压280310mmol/L。,案例,女，38岁，减肥服用泻药一周，感虚弱乏力，偶有直立性眩晕入院。体格检查：T：36.7，BP从入院110/60mmHg很快降至80/50mmHg，心率100次/分，皮肤弹性差，黏膜干燥，尿量120ml/24h。,实验室检查：血Na140mmol/L，血浆渗透压295mmol/L。尿比重1.038。,原发性脱水,继发性脱水,高渗性脱水,低渗性脱水,易发生脱水热的是？,易发生循环衰竭的是？,高容量，水多,水多，低渗：,水多，等渗：,水中毒,水肿,(一)水中毒,Waterintoxication,由于肾排水能力降低而摄水或输水过多，导致大量低渗性液体在细胞内外潴留的病理过程。,(二)水肿,过多的液体在组织间隙或体腔内积聚的一种常见的病理过程。,Edema,过多的液体积聚在体腔内称积水。,水肿的分类,Classification,按范围：,全身性水肿,Anasarca,局部性水肿,Localedema,按原因：,按水肿部位：,1.水肿的发生机制,组织间液,血液,外界液体,组织间隙,血管,体外环境,血管内外,体内外,(1)血管内外液体交换失平衡：,Imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-vascularfluid,组织液生成大于回流,血管内外液体交换示意图,Increasedcapillaryhydrostaticpressure,1)毛细血管流体静压增高,全身性静脉压增高,局部性静脉压增高,decreasedplasmacolloidosmoticpressure,2)血浆胶体渗透压降低,血浆白蛋白减少,低蛋白血症,合成减少：,丢失过多：,消耗增加：,肝硬化、营养不良,肾病综合征,慢性感染、恶性肿瘤,Increasedcapillarypermeability,3)微血管壁通透性增加,血浆胶体渗透压降低,组织间隙胶体渗透压增高,lymphaticobstruction,4)淋巴回流受阻,恶性肿瘤淋巴管转移,乳癌根治术,丝虫病,(2)体内外液体交换失平衡：,Imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-bodyfluid,钠、水潴留,Na+andwaterareretainedbythekidney,水肿的发生机制,肾小球滤出钠、水,99%99.5%重吸收,0.5%1%形成终尿,近曲小管主动重吸收,远曲小管受激素调节,水肿的发生机制,1)肾小球滤过率(GFR)下降,2)肾小管重吸收功能增强,水肿的发生机制,Decreasedglomerularfiltrationrate,1）肾小球滤过率(GFR)下降,滤过膜通透性降低,滤过膜面积减小,肾血流减少,有效循环血量减少,交感-肾上腺髓质系统,RAAS,体内外液体交换失平衡,体内外液体交换失平衡,心房钠尿肽分泌减少,2)肾小管重吸收功能增强,滤过分数增加,FF=,肾小球滤过率,肾血浆流量,循环血量不足,体内外液体交换失平衡,2)肾小管重吸收功能增强,肾血流重分布,皮质肾单位85%90%,近髓肾单位15%10%,数量,血量,交感神经,RAAS,肾血流重分布,体内外液体交换失平衡,2)肾小管重吸收功能增强,体内外液体交换失平衡,醛固酮分泌增多,产生增加,灭活减少,抗利尿激素分泌增多,2)肾小管重吸收功能增强,2.水肿特点及影响,(1)水肿的特点,1)水肿液的性状特点,2)皮下水肿的皮肤特点,显性水肿,frankedema,隐性水肿,recessiveedema,(2)水肿对机体的影响,稀释毒素、运送抗体,细胞营养障碍,器官组织功能障碍,循环系统安全阀,(1)心性水肿,3.常见的水肿类型与特点,cardiacedema,左心衰竭,肺水肿,心源性水肿,右心衰竭,全身水肿,心性水肿,心性水肿,临床特点：,首先出现于下垂部位,发生机制：,体循环淤血,毛细血管流体静压增高,循环血量减少,钠水潴留,(2)肾性水肿,常见的水肿类型与特点,renaledema,肾病性水肿,肾炎性水肿,低蛋白血症,GFR下降,(3)肝性水肿,常见的水肿类型与特点,hepaticedema,腹水,ascites,肝硬化,肝、门静脉高压,低蛋白血症,钠水潴留,第三节钾代谢紊乱,Potassiumdisorders,钾多,钾少,高钾血症,低钾血症,一、正常钾代谢,Normalmetabolismofpotassium,K+,K+,140mmol/L,3.55.5mmol/L,cell,细胞内外钾分布,FunctionofPotassium,Promotingthecellmetabolism,Maintenanceoftherestingmembranepotential,Regulatingtheosmoticpressureandacid-basebalance,H+,K+,H+,K+,K+,H+,K+,H+,案例,女，22岁，消化道手术，术后持续胃肠减压7天，共抽吸液体2200ml。平均每天静脉补液(5%葡萄糖)2500ml，尿量2000ml。术后2周，精神不振，全身乏力，面无表情，嗜睡，食欲减低，腱反射迟钝。实验室检查：血K2.4mmol/L，血Na140mmol/L，血Cl103mmol/L。,案例,辅助检查：ECG显示：、aVF、V1、V5导联ST段下降，aVF导联T波双相，V3有u波。立即开始每日以KCl加入5%葡萄糖滴注，四天后血K升至4.6mmol/L，上述表现恢复正常。,hypokalemia,血清K+浓度低于3.5mmol/L,二、低钾血症,原因和机制,钾摄入不足,钾丢失过多,细胞外钾转移到细胞内,低钾血症,decreasedK+intake,increasedK+excretion,K+shiftsintothecells,细胞外钾转移到细胞内,低钾血症,某些药物,某些毒物,碱中毒,低钾性周期性麻痹,H+,K+,钾丢失过多,低钾血症,肾,消化道,皮肤,经肾丢失过多,最主要,排钾利尿剂,肾小管酸中毒,ALD过多,镁缺失,对机体的影响,低钾血症,对神经肌肉兴奋性的影响,兴奋性降低、消失,超极化阻滞,Hyperpolarized-blocking,中枢抑制,低钾血症,骨骼肌无力、麻痹、缺血,胃肠道运动功能减退,对心脏的影响,低钾血症,对心肌生理特性的影响,兴奋性,传导性,自律性,收缩性,取决于静息膜电位与阈电位间距离,I=U/R,取决于0期去机化的速度和幅度,取决于自律细胞4期自动除机化的速度,取决于Ca2内流的数量,心肌细胞动作电位,传导细胞动作电位,对心电图的影响,低钾血症,T波低平,U波出现,ST段下降,心率加快和异位心律,QRS波群增宽,心肌损害的具体表现,低钾血症,心律失常,对洋地黄类强心药毒性敏感性增高,窦速,房早,室早,对肾的影响,低钾血症,低钾性肾病,对酸碱平衡的影响,细胞外碱中毒,反常性酸性尿,H+,K+,H+,K+,Na+,Na+,H+,案例,女，22岁，大面积烧伤和严重呼吸道烧伤入院。体格检查：特重度烧伤，经抢救病情稳定，第28天创面铜绿假单胞菌感染。T：39，血压70/50mmHg，尿量400ml/d，pH7.088，血K6.8mmol/L，血Na132mmol/L，血Cl102mmol/L。,案例,ECG显示：P波和QRS波振幅降低，QRS波间期增宽，S波增深、T波高尖。虽经积极抢救，病情仍无好转，于第33天引发心室纤颤和心脏停搏死亡。,hyperkalemia,血清K+浓度高于5.5mmol/L,三、高钾血症,原因和机制,钾摄入过多,钾排泄减少,细胞内钾转移到细胞外,increasedK+intake,decreasedK+excretion,K+shiftsoutofcells,高钾血症,肾排钾障碍,ALD不足或作用底下,潴钾利尿剂过多使用,肾功能衰竭,高钾血症,Addisonsdisease,细胞内钾转移到细胞外,高钾血症,组织损伤和溶血,严重缺氧,酸中毒,高血糖合并胰岛素不足