甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：组织暴露于过量甲状腺激素（TH）条件下发生的一组临床综合征。甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)：甲状腺本身产生甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症,1.弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病）2.桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）3.新生儿甲状腺功能亢进症(neonatalhyperthyroidism)4.多结节性毒性甲状腺肿(toxicmultinodulargoiter),甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症,5.甲状腺自主性高功能腺瘤(Plummerdisease)6.滤泡状甲状腺癌(Follicularthyroidcancer)7.碘致甲状腺功能亢进症(IIHorIod-Basedow)8.HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎等)9.垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症,非甲状腺功能亢进症1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚甲炎）2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）4.产后甲状腺炎（PPT）5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,Graves病,Graves病(简称GD，又称弥漫性毒性甲状腺肿或Basedow病）是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。女性高发（4-6：1）。临床表现：1、甲状腺毒症2、弥漫性甲状腺肿3、眼征4、胫前黏液水肿,以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱，是一种自身免疫性疾病。抗原特异或非特异性抑制性T淋巴细胞(Ts细胞)功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞(Th细胞)的抑制，特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白(自身抗体，TRAb),病因和发病机制,病因和发病机制,TRAb分为三个类型：TSAb，TSBAb，TGITSAb与TSH受体结合后，主要通过腺苷酸环化酶-cAMP和(或)磷脂酰肌醇-Ca两个信号传导途径产生与TSH类似的生物学效应，导致甲状腺细胞增生，TH合成和分泌增加导致GD。,病理,1.甲状腺弥漫性肿大甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状滤泡腔内胶质减少T细胞为主的淋巴细胞浸润2.黏液性水肿粘蛋白样透明质酸沉积肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润,病理,3.浸润性突眼脂肪细胞浸润、淋巴细胞和浆细胞浸润纤维细胞增生粘多糖、糖胺聚糖（GAG）沉积透明质酸增多眼肌纤维增粗、纹理模糊,临床表现,一、甲状腺毒症表现(一)高代谢症候群：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、多食善饥、体重锐减和低热，危象时可有高热。糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。负氮平衡。(二)精神神经系统：兴奋性增加，震颤；偶有淡漠(三)心血管系统心音和杂音、血压变化、周围血管征。心律失常、心脏扩大、心力衰竭。,临床表现,(四)消化系统多食消瘦、腹泻、肝大、黄疸。(五)肌肉骨骼系统甲亢性周期性瘫痪：亚洲青年男性好发，伴低血钾，剧烈运动、高糖饮食、注射胰岛素可诱发。甲亢性肌病、肌萎缩、重症肌无力、骨质疏松。(六)造血系统贫血、白细胞和粒细胞减少、血小板寿命缩短、紫癜(七)生殖系统女性常有月经减少或闭经。男性有阳萎，偶有乳腺发育,二、甲状腺肿对称性、弥漫性肿大、无压痛、震颤、杂音,三、眼征单纯性突眼1）突眼度18mm2）瞬目减少(Stellwag征)3）上睑挛缩、睑裂增宽4）上睑迟滞(vonGraefe征)5）上看前额皮肤不能皱起(Joffroy征)6）辐辏不良(Mobius征)浸润性突眼突眼度18mm，有眼部不适症状。眼球突出、畏光、流泪、眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿、眼球疼痛(自痛或运动痛)、压迫感、视力下降、角膜溃疡,Graves病眼征的分级标准,级别眼部表现0无症状和体征1无症状，有体征上睑挛缩、Stellwag征、vonGraefer征等2有症状和体征，软组织受累3突眼度18mm4眼外肌受累5角膜受累6视力丧失（视神经受累）,特殊临床表现及类型,甲状腺危象诱因：感染、应激、手术放射碘治疗、严重药物反应机理:TH迅速升高、交感兴奋性增强、儿茶酚胺受体增多、敏感性增强、垂体-肾上腺反应低下、机体耐受力下降临床表现原有甲亢症状加重高热(39)心率140-240次/分、房颤或房扑烦躁、大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷心衰肺水肿电解质紊乱(导致死亡)关键：防治感染和充分的术前准备,甲状腺功能亢进性心脏病多见于老年患者或甲亢病史长者。表现为心脏增大、严重心律失常（房颤）或心力衰竭、二尖瓣脱垂、心绞痛排除冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制后，心律失常、心脏增大、心绞痛等均得以恢复者才诊断为本病,淡漠型甲状腺功能亢进症多见于老年患者高代谢综合征、眼征及甲状腺肿大可不明显；淡漠、消瘦、食欲减退、腹泻；皮肤干、冷。线索：消瘦、心率失常、心力衰竭易误诊，发生危象，危象不易诊断原因：机体严重消耗、交感神经对儿茶酚胺不敏感、儿茶酚胺耗竭、缺镁,T3型和T4型甲状腺功能亢进症T3型甲亢见于早期、治疗中或治疗后复发期以及缺碘，症状较轻。T4型甲亢见于GD伴严重躯体性疾病或碘甲亢妊娠期甲亢1、TBG增加2、HCG相关性3、新生儿GD4、产后GD5、产后甲状腺炎,胫前粘液性水肿自身免疫性疾病胫骨前下1/3部位多对称性早期：皮肤增厚变粗，暗红色斑块或结节，边界清，感觉异常。晚期：象皮腿,亚临床型甲状腺功能亢迸症特点是血T3，T4正常，TSH降低Graves眼病按ATA分级，眼征达到4级（包括4级）以上者称为Graves眼病。其中5%的患者甲状腺功能正常，称为甲状腺功能正常型Graves眼病。多发于男性。,实验室及其他检查,甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定功能实验影像学检查,下丘脑-垂体-甲状腺轴(图),甲状腺激素测定,包括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4血清TSH是反映甲状腺功能最敏感指标FT3、FT4与甲状腺激素的生物效应密切相关，且不受TBG影响，是诊断临床甲亢的首选指标TT4、FT4评价甲状腺功能时意义大于TT3、FT3,甲状腺自身抗体测定,新诊断GD75%-96%TRAb（+）85%-100%TSAb（+）TPOAb，TgAb-自身免疫性疾病,功能实验,TRH兴奋实验,131I摄取率3h5%25%；24h20%45%鉴别甲状腺毒症的病因,T3抑制实验鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢停药指标,影像学检查,CTECT超声,诊断,甲亢的诊断1.高代谢症状和体征2.甲状腺肿/伴有或不伴血管杂音；3.TSH,FT3,FT4GD的诊断1.甲亢诊断成立2.弥漫性甲状腺肿3.浸润性突眼4.TRAb和TSAb（+）5.TPO-Ab,TG-Ab（+）6.胫前粘液水肿,治疗,药物治疗放射碘治疗手术治疗其他,药物治疗,两类：硫脲类（丙硫氧嘧啶PTU）和咪唑类（他巴唑MM）优点：疗效较肯定；一般不引致永久性甲减；方便、经济、使用较安全缺点：治愈率低，停药后复发率较高，并存继发性失效可能；疗程长，一般需1一2年，有时长达数年；少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症等,作用机制抑制TH合成抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降PTU还在外周组织抑制5-脱碘酶，抑制T4向T3转化,适应症病情轻、中度患者甲状腺呈轻至中度肿大者年龄在20岁以下孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者术前准备及作为放射性131I治疗前后的辅助治疗甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者伴严重浸润性突眼者,副反应1）粒细胞减少和粒细胞缺乏症：用药后2-3月内发生，WBC3109/L或N1.5109/L停药2）皮疹3）胆汁淤积性黄疸、血管神经性水肿、中毒性肝炎、急性关节痛等，罕见，立即停药,剂量与疗程,疗程：初治期、减量期、维持期停药与复发1、停药：甲状腺肿消失、TSAb转阴、T3抑制实验正常2、复发：甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年，3年后则明显减少,放射性碘治疗,适应证：1）中度甲亢2）年龄25岁以上3）药物无效或过敏4）不宜手术或不愿手术禁忌证：1）妊娠、哺乳2）25岁3）严重肝心肾功能不全或活动性TB4）WBC3109/L或N1.5109/L5）重症浸润性突眼6）甲亢危象,并发症：1）甲减2）放射性甲状腺炎3）诱发危象4）加重突眼,手术治疗,适应症：1）中、重度甲亢，服药无效、复发或不能坚持2）压迫症状3）胸骨后甲状腺肿4）结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌症：1）严重浸润性突眼2）合并疾病，不能手术3）妊娠6个月,术式：甲状腺次全切并发症：甲减、甲旁减喉返神经损伤,其他,低碘高热量饮食充分休息心情舒畅受体阻断剂：阻断甲状腺激素对心脏作用，阻断外周组织T4向T3转化,甲亢危象的治疗,针对诱因抑制甲状腺激素合成：首选PTU抑制甲状腺激素释放：复方碘口服溶液抑制T4转化T3：PTU，受体阻断剂拮抗应激：肾上腺皮