温州医学院《临床医学概论》产后出血

产后出血Postpartumhemorrhage温州医科大学附属第一医院黄艳君,产后出血,概论病因产后出血的诊断方法产后出血的处理预防措施,概论,Overview,产后出血是妇产科较为常见的疾病，流血多时直接危及产妇，产科出血（包括产后出血）、妊娠合并心脏病、产褥感染及子痫仍为威胁产妇生命安全的四大疾病，在我国其顺序可因城乡的医疗条件不同而略不同。,孕产妇死亡原因,产科出血（54.5）心脏病妊娠高血压疾病羊水栓塞感染其它内科合并症,我国孕产妇死亡的首要原因-产后出血,抢救,输血&并发症,产妇死亡,切除子宫,产后出血,产后出血大大削弱了产妇的抵抗力，成为产褥感染的诱因，甚至使脑垂体缺血坏死，遗留下席汉氏综合征，导致继发性闭经，垂体功能、甲状腺功能及肾上腺功能低下。因此，产科工作者应对产后出血予以足够的重视。,定义及发生率,胎儿娩出后24小时内，失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，称为产后出血。是分娩期的严重并发症。占分娩总数的2-3%。居我国产妇死亡原因的首位。,分娩出血的生理性止血机制,机械性止血：子宫平滑肌纤维呈特殊的网状排列，子宫体部肥厚，收缩力特别强，子宫小动脉分支呈螺旋状，并交叉呈直角方向分布在肌纤维束之间。胎盘排出后，宫腔容积突然减小，肌纤维通过收缩和缩复，恰似绳带一样，将小动脉和开放的血窦紧紧结扎，起到了机械性止血作用，故有人称此为“生物学结扎”。,机能性止血：孕妇血液处于高凝低纤溶状态而利于止血。胎盘剥离后有无数微血管破裂，血小板聚集形成血小板栓（白色血栓），阻塞了损伤的微血管。破坏的血小板还能释放羟色胺等活性物质，使血管收缩而起临时止血作用。,血管受损后胶原纤维暴露，并使血浆因子接触激活，进而激活了血液内凝系统。此时，子宫蜕膜还可释放凝血活酶，进而激活血液外凝系统，导致血液凝固形成血栓（红色血栓），加上子宫局部的纤溶活性受抑制,因而完成了永久性止血。,产后出血的病因,Etiology,子宫收缩乏力,约占产后出血的90%，全身因素：精神紧张、过多使用镇静剂或麻醉剂、体质虚弱或合并慢性全身性疾病产科因素：产程延长，体力消耗，并发症子宫因素：双胎及羊水过多等使子宫肌过度扩展、子宫肌壁损伤（手术史，产次过多过频等）、子宫发育不良或病变如子宫畸形、子宫肌瘤。,宫缩乏力的特点,出血发生在胎盘娩出之后，呈阵发性，颜色暗红或鲜红、混有血块。子宫触诊轮廓不清，按摩后收缩变硬同时有积血排出，停止按摩又迟缓变软，应用宫缩剂有效。凝血功能一般正常。,胎盘因素,胎盘滞留：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘植入：粘连、植入、穿透性植入胎盘部分残留,胎盘残留的特点,此类出血与胎盘未能顺利娩出有关，如第三产程延长、娩出胎盘不完整等。胎盘嵌顿时出血比较隐匿，出血量与血流动力学的改变不相符。此类出血呈间歇性，血色暗红，有凝血块。诊断有赖于仔细探查，床边超声检查有助于明确诊断。,软产道损伤,较少见，严重时引起产后出血常发生于阴道助产，巨大儿分娩，急产；会阴及阴道撕裂、子宫颈裂伤。,软产道损伤的特点,此类原因造成的产后出血通常发生在胎儿娩出之后，与子宫收缩无关，持续性出血，出血鲜红，可自凝。如果发生血肿形成，有时可因血肿压迫周围组织造成阴道胀痛、里急后重等。,凝血机制障碍,继发：产科并发症如胎盘早剥，死胎，羊水栓塞等引起弥散性血管内凝血原发：合并血液系统疾病如再生障碍性贫血及血小板减少性紫癜等血液病。,凝血功能障碍的特点及病因,特点：出血量大，呈大量出血或持续出血，出血不凝。凝血功能障碍导致的出血原因比较容易明确，包括：血液系统疾病：如特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。严重肝病。产前使用抗凝剂：人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗应于产前24h停用华法林，使用低分子肝素抗凝者应于产前24h停药。妊娠并发症：胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久，重度子痫前期并发HELLP综合征等。,产后出血的诊断,Clinicaldiagnosis,根据阴道流血量确定产后出血诊断并无困难，但更为重要的是分析和寻找产后出血的原因以便采取相应抢救措施。,临床表现,阴道流血过多及因失血引起休克等相应症状和体征。胎儿娩出后即刻软产道损伤胎儿娩出后数分钟胎盘因素胎盘娩出后子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留持续性少量、凝血正常、失血表现明显、阴道疼痛隐匿性软产道损伤（如阴道血肿）,失血量的测定及估计,准确地测量产后出血量还是一个尚未很好解决的问题，目前可采用的方法有以下几种：.称重法：分娩后辅料重-分娩前辅料重。按血的比重计算.克=失血ml。这种方法相当准确，临床较为常用，但需注意应避免羊水流淌到消毒敷布巾上，影响准确计量。,容积法：用专用的产后血容器收集血液后用量杯测量失血量。此法比较简单，如能与称重法相配合，则可得出比较准确的失血量。血液面积测定法：此法简单易行，有临床实用价值，但是主观性较强，计量欠准确。血湿面积按1010cm2=10ml。,对转诊来院病例如何评估出血量，通常使用休克指数，休克指数=脉率/收缩压。休克指数丢失血量0.510%15%500750ml1.020%30%10001500ml1.530%50%15002500ml2.050%70%25003500ml,产后出血原因的诊断：,根据时间、量、与胎儿胎盘娩出的关系子宫收缩乏力：宫底升高、子宫软，阴道流血量多。按摩子宫及应用宫缩剂有效。胎盘因素：胎儿娩出后10分钟胎盘未娩出+阴道大量流血凝血功能障碍：病史+出血特点（持续，不凝，止血困难）+凝血功能相关检查,软产道因素宫颈裂伤阴道及会阴裂伤：I度：会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂II度：撕伤达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，可至后壁两侧沟向上撕裂III度：肛门括约肌撕裂IV度：肛门、直肠及阴道完全贯通，直肠肠腔暴露,产后出血的处理,Treatment,处理原则,针对出血原因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。,子宫收缩乏力,改善子宫收缩功能。导尿排空膀胱后采用：按摩子宫:最常用，经腹部，双手配合。无效时再用阴道双合诊按摩，可有效地刺激子宫收缩；子宫收缩药物应用：催产素、麦角新碱、前列腺素制剂。近年来，国产前列腺素PGF2a甲酯即卡孕栓问世，前列腺素合成工艺复杂，世界上只有少数几个国家能够合成前列腺素。因此，被称为东方的辉煌。,压迫法：双手压迫法：一手伸入阴道握拳置于阴道前穹窿托起子宫，另一手置于腹部压迫子宫体。此法快速有效。,压迫法：宫腔纱条填塞法：用手或卵圆钳将无菌纱布条置入宫腔内，要从宫底开始不留空隙，并注意菌操作，术后用足量抗生素控制感染，填塞纱布于小时后取出。,手术止血：结扎子宫动脉或髂内动脉，无效时，则应行子宫（次）全切除术，以彻底止血。抢救产妇生命的紧急情况,手术止血：髂内动脉或子宫动脉栓塞：明胶海绵栓塞，2-3周后血管复通。产妇生命体征稳定时进行。,胎盘滞留,排空膀胱，加强宫缩，徒手剥离胎盘，如为胎盘粘连，或胎盘小叶残留时，多能顺利用手剥出；如胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上，应以全麻松解子宫内口部的痉挛性收缩后，用手扩张宫颈口取出胎盘；如胎盘植入，多行子宫切除为宜，切不可用力强行挖取造成子宫穿孔。,软产道损伤,按解剖层次逐层缝合。以宫颈裂伤较为常见，1cm+无活动性出血无需缝合。1cm或活动性出血应缝合。以号铬制肠线间断缝合，第一针应略超越裂伤顶端，以利于结扎回缩之血管，最后一针应距宫颈外侧端cm，以免产后宫颈回缩导致狭窄。,凝血功能障