（医学PPT课件）胰腺癌基础知识

胰腺癌,1,主要内容,发病病因发病部位病理分期转移途径临床表现相关检查治疗预后,2,发病原因,胰腺癌的病因尚不十分清楚。胰腺癌相关因素：1、吸烟；2、饮食不当；3、糖尿病；4、慢性胰腺炎5、基因异常表达6、内分泌紊乱7、胆汁的作用。,3,1、吸烟,动物试验已证明用烟草酸水饲喂动物可以引起胰腺癌，一组大样本调查结果显示吸烟者发生胰腺癌的机遇较不吸烟者高出1.5倍，吸烟量越大发生胰腺癌的机会越高，如每天吸烟1包者胰腺癌发生在男女两性各高出不吸烟者4及2倍。,4,2、饮食不当,动物试验证明，用高蛋白、高脂肪饮食饲养之动物，可使动物胰腺导管细胞更新加速且对致癌物质敏感性增强。国内学者沈魁等明确提出：饮食结构与胰腺癌发生关系密切，食肉食多者易发生本病。日本学者指出近年来日本胰腺癌发病率增加与日本人饮食结构欧洲化有关。即进食高蛋白、高脂肪过多。,5,3、糖尿病,有糖尿病者易患胰腺癌早已为人所知;但近年来的研究指出，糖尿病病人发生胰腺癌者为无糖尿病病人的1倍，且有增加的趋势;也有人认为其为正常人群的24倍，甚至有资料报道其发病率可达消化系统恶性肿瘤的12.4%，但两者之间的真正关系不明确,6,4、慢性胰腺炎,据Mikal等(1950)报道100例尸体解剖的资料，49%在显微镜下有慢性胰腺炎的表现，84%有胰腺间质纤维化。但由于胰腺癌可使胰管梗阻，从而导致胰腺炎的发生，所以两者孰为因果很难确定,7,近关于胰腺癌发生的基因学研究较多，基因异常表达与胰腺癌的发生密切相关，各种肿瘤的发生与细胞基因的关系是目前研究癌症发生原因的热点，在各基因家族中，K-ras基因12位点的突变和胰腺癌的发生有密切关系，而抑癌基因P53，以及最近克隆出来的MTSl等的失活也有影响。,5、基因异常表达,8,6、内分泌紊乱,胰腺癌的发生也可能和内分泌有关系，其根据是男性发病率较绝经期前的女性为高，女性在绝经期后则发病率增高，与男性相似。有自然流产史的妇女发病率也增高,9,多年来有人认为，胆汁中含有致癌因素，因胆汁可逆流至胰管，而胰腺组织较胆管对致癌因素更为敏感，所以胰腺癌远较胆管癌多见。同时，在胰腺癌中，接触胆汁机会更多的胰头部分，癌发生率更高，而癌又多起源于导管而非腺泡，也说明这种看法有一定根据,7、胆汁的作用,10,发病部位,原发性胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，但发生在胰头部者最为多见。据大量病例统计，发生于胰头者较胰腺体尾部约多一倍，即胰头癌占60%70%，胰体尾部癌占25%30%;另有少数病例，癌弥散于整个腺体，而难于确定其部位。Bramhall等研究发现在手术治疗的胰腺癌中80%90%的肿块位于胰头部。中国抗癌协会胰腺癌专业委员会最近资料显示胰头癌占70.1%，胰体尾部为20.8%，全胰癌占9.1%,11,病理分期,TNM分期：胰腺癌的病理分期有助于治疗方案的选择和预后评估。常用的都是TNM分期Tis：原位癌T1：肿瘤局限于胰腺2cmT2：肿瘤局限于胰腺2cmT3：肿瘤侵犯胆道、十二指肠或其他胰周组织T4：肿瘤侵犯下列任意一项毗邻大血管(如门静脉、动脉)、远离胰腺的神经丛或其他器官。N分期：No：无淋巴结转移N1：第一站淋巴结转移N2：第二站淋巴结转移N3：第三站淋巴结转移M分期：Mo：无远处转移M1：有远处转移,12,1、胰腺内扩散2、胰周组织、器官浸润3、淋巴转移4、神经系统转移5、血运转移及种植转移,转移途径,13,胰腺癌早期即可穿破胰管壁，以浸润性导管癌的方式向周围胰组织浸润转移。显微镜下，癌组织浸润多局限于距肉眼判定肿瘤边缘的2.02.5cm以内，很少超过3.0cm，因解剖学上的关系，约70%的胰头癌已侵及钩突,1、胰腺内扩散,14,胰腺癌可向周围组织浸润蔓延，胆总管下端之被压迫浸润即是一种表现。此外，十二指肠、胃、横结肠、脾脏等也可被累，但不一定穿透胃肠道引起黏膜溃疡。胰体尾癌一旦侵及后腹膜，可以发生广泛的腹膜移植。据中华医学会胰腺外科学组对62l例胰头癌的统计，胰周组织、器官受侵的频率依次为：胰后方50.9%，肠系膜上静脉39.8%，门静脉29.3%，肠系膜上动脉23.8%，十二指肠21.1%，胆管15.3%，横结肠8.9%，胃8.7%，脾静脉5.6%。,2、胰周组织、器官浸润,15,淋巴转移是胰腺癌早期最主要的转移途径。胰头癌的淋巴结转移率达65%72%，多发生在幽门下、胰头后、胰头前、肠系膜上静脉旁、肝动脉旁、肝十二指肠韧带淋巴结。淋巴结转移率与肿瘤大小及胰周浸润程度无直接的关系，约30%的小胰腺癌已发生淋巴结转移，少数可发生第2站淋巴结转移胰体尾癌主要转移到胰脾淋巴结群，也可广泛侵及胃、肝、腹腔、肠系膜、主动脉旁，甚至纵隔及支气管旁淋巴结，但锁骨上淋巴结不常累及。,3、淋巴转移,16,在进展期或晚期胰腺癌常伴有胰腺后方胰外神经丛的神经浸润，沿神经丛扩散是胰腺癌特有的转移方式，癌细胞可直接破坏神经束膜，或经进入神经束膜的脉管周围侵入神经束膜间隙，并沿此间隙扩散;或再经束膜薄弱处侵至神经束膜外，形成新的转移灶。胰头癌的神经转移多发生于胰头前、后、腹腔干、肝总动脉、脾动脉及肠系膜上动脉周围，构成了腹膜后浸润的主要方式，亦成为腹膜后肿瘤组织残留的主要原因。腹膜后神经周围的淋巴管被浸润而引致持续性背痛，临床上有一定的重要性,4、神经转移,17,为大多数晚期胰头癌主要的转移模式，而胰腺体、尾癌早期即可有脾血管侵蚀，血运转移最常见的是通过门静脉转移到肝，自肝又经静脉到肺，然后再到肾上腺、肾、脾及骨髓等组织。尸检时约2/3的病例有肝转移，尤以胰体及尾部癌易有广泛转移。胰腺癌也常播散于腹腔大、小网膜为种植转移,5、血运转移及种植转移,18,胰腺癌无特异的初期症状，没有十分特异的体征。临床表现取决于癌瘤的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官累及的情况1、腹痛2、黄疸3、消化道症状4、消瘦、乏力5、腹部包快6、症状性糖尿病7、血栓性静脉炎8、精神症状9、其他,临床表现,19,1、腹痛,疼痛是胰腺癌的主要症状，疼痛一般和饮食无关，起初多数较轻，呈持续性疼痛逐渐加重，由于癌瘤的部位和引起疼痛机制不一，腹痛可呈多样表现。典型胰腺癌的腹痛常在仰卧时加重，特别在夜间尤为明显，迫使患者坐起或向前弯腰、屈膝以求减轻疼痛，疼痛有放射性，胰头癌多向右侧，而体尾癌则大部向左侧放射。腰背部疼痛则预示着较晚期和预后差,20,黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌的重要症状。黄疸属于梗阻性，伴有小便深黄及陶土样大便，是由于胆总管下端受侵犯或被压所致。黄疸为进行性，虽可以有轻微波动，但不可能完全消退。黄疸的暂时减轻，在早期与壶腹周围的炎症消退有关，晚期则由于侵入胆总管下端的肿瘤溃烂腐脱之故，壶腹肿瘤所产生的黄疸比较容易出现波动。胰体尾癌在波及胰头时才出现黄疸。,2、黄疸,21,最多见的为食欲不振,其次有恶心、呕吐,可有腹泻或便秘甚至黑便,腹泻常常为脂肪泻。食欲不振和胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎导致胰腺外分泌功能不良，也必然会影响食欲。少数病人出现梗阻性呕吐，是因为肿瘤侵入或压迫十二指肠和胃所致。胰腺癌也可发生上消化道出血，表现为呕血、黑便或仅大便潜血试验阳性，发生率约10%,3、消化道症状,22,胰腺癌和其他癌瘤不同，常在初期即有消瘦、乏力。这种症状与癌瘤部位无关。在消化道肿瘤中，胰腺癌造成的体重减轻最为突出，发病后短期内即出现明显消瘦,4、消瘦、乏力,23,胰腺深在于后腹部难摸到，腹块系癌肿本身发展的结果，位于病变所在处，如已摸到肿块，已多属进行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到肿块，与胰腺癌不易鉴别。胰腺癌可造成肝内外胆管和胆囊扩张以及肝脏的胆汁淤积性肿大，所以可摸到肿大的肝脏和胆囊,5、腹部包块,24,6、症状性糖尿病,少数病人起病的最初表现为糖尿病的症状，即在胰腺癌的主要症状如腹痛、黄疸等出现以前，先患糖尿病，以至伴随的消瘦和体重下降被误为是糖尿病的表现，而不去考虑胰腺癌;也可表现为长期患糖尿病的病人近来病情加重，或原来长期能控制病情的治疗措施变为无效，说明有可能在原有糖尿病的基础上又发生了胰腺癌,25,7、血栓性静脉炎,晚期胰腺癌患者出现游走性血栓性静脉炎或动脉血栓形成。如有下肢深静脉血栓形成时可引起患侧下肢水肿。尸检资料示动脉和静脉血栓症的发生率约占25%左右，似更多见于胰体、尾部癌,26,8、精神症状,部分胰腺癌患者可表现焦虑、急躁、抑郁、个性改变等精神症状。其发生机制尚不明确，可能由于胰腺癌患者多有顽固性腹痛、不能安睡以及不能进食等症状，容易对精神和情绪产生影响,27,9、其他,此外，患者常诉发热、明显乏力。可有高热甚至有寒战等类似胆管炎的症状，故易与胆石症、胆管炎相混淆。部分患者尚可有小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下脂肪坏死及原因不明的睾丸痛等。锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结也可因胰腺癌转移而肿大发硬,28,1、血化验2、CT3、核磁共振4、超声5、其他影像学技术,相关检查,29,CA19-9、CA242、CEA及K-ras单项检测都难以有确定的临床价值，仅作为线索提供。但CA19-9、CA242、CEA及K-ras检测在临床上还是具备其各自的价值，联合检测上述指标在一定程度上可弥补单一检测的不足，提高检出率与特异性,1、血化验,30,2、CT检查,CT诊断胰腺癌的准确性很高，是目前最常用的检查方法，由于胰腺癌的血液供应相对较少，属少血供肿瘤，因此，在注射造影剂后30s的动脉期肿瘤的强化程度低于正常胰腺，使低密度的肿块与明显强化的胰腺对比更为清楚。胰腺癌的CT直接征象多为低密度肿块，伴或不伴胰腺轮廓的改变国内外文献显示，单层螺旋CT对胰腺癌的检出率为80%91%。近年来出现的多层螺旋CT将其进一步提高至96%。,ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416,31,Year,),3、核磁共振,MRI除了常规序列图像外，还可进行磁共振血管成像(MRA)和磁共振胆胰管成像(MRCP)。MRCP同时结合MRI，可以对肿瘤进行分期及可切除性评估。MRA可获得类似血管造影的三维动、静脉像，分辨肿瘤与血管的关系和浸润形式，较CT和EBCT更为直观、清晰和完整，从而成为评价肿瘤与血管关系的首选方法,32,常广泛应用于胰腺肿瘤的普查和筛选，可以发现胰腺的占位性病变及浸润性生长、胰腺组织萎缩伴有胰管和胆管的扩张、肝脏的转移病灶等，但其准确性、直观性尤其分期评估价值有限。,4、超声,33,1、内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)对胰腺癌诊断的正确率为80%90%。因为胰腺癌来源于导管，ERCP往往可发现胰管狭窄、梗阻或充盈缺损。但其对诊断早期胰腺癌帮助有限，且不能观察和判断肿瘤浸润范围和胰管以外的病变情况2、正电子发射断层扫描(PET)又称功能性成像，近年来已逐渐在国内大医院开展,5、其他影像学技术,34,治疗,迄今胰腺癌这一难治性肿瘤依然困扰着肿瘤学家和外科学家，围绕这一疾病，有关医学的各个学科均在寻找新的治疗手段，但目前根本的治疗原则仍然是以外科手术治疗为主结合放化疗等综合治疗1、外科手术2、化疗3、放疗4、生物治疗,35,1、外科手术,手术是惟一可能根治的方法。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。但因胰腺癌的早期诊断困难，手术切除率低，术后五年生存率也低。对梗阻性黄疸又不能切除的胰腺癌，可选择胆囊或胆管空肠吻合术，以减轻黄疸，提高患者的生存质量。也可在内镜下放置支架，缓解梗阻,36,2、化疗,对不能手术切除的胰腺癌，或者为预防术后复发，均可进行化学治疗。对胰腺癌的化学治疗是期望着能降低术后癌复发与转移的发生率。方案：1、单药化疗2、联合化疗3、介入治疗,37,单药化疗,氟尿嘧啶(5-FU)：1012mg/kg，静脉滴注，1次/d，连用35天后改为510mg/kg，总剂量812g为1个疗程丝裂霉素(MMC)：46mg/次，静脉注射，1次/周。链佐星(链脲霉素)：为亚硝脲类。每天15mg/kg，静脉注射，连续5天，每24周为1个疗程多柔比星(阿霉素)和表柔比星(表阿霉素)：3050mg/m2，静脉注射，34周重复1次杉醇(paclitacel)：175mg/m2，3h内静脉滴注完毕，每3周重复，共5个周期。为预防过敏反应，需在用药前12h和6h口服地塞米松1020mg，以及30min前静脉滴注苯海拉明50mg吉西他滨(gemcitabine)：剂量为1000mg/m2(体表面积)，于30min内静脉滴注，1次/周，连续3周。每4周重复。,38,联合化疗,FAM方案：氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2，第2，5，6周各1次静脉注射;丝裂霉素(MMC)10mg/m2，第1周静脉注射;多柔比星(ADM)20mg/m2，第1，5周静脉注射各1次。SMF方案：STZ1.0mg/m2,第1，8，29，36天各1次，静脉注射;丝裂霉素(MMC)第1天静脉注射;氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2，第1，8，29，36天静脉滴注。8周后重复。FAD方案：表柔比星(EADM)40mg/m2，第1天静脉滴注;顺铂(cisplatin，DDP)20mg/m2，第15天静脉滴注;氟尿嘧啶(5-Fu)500mg/m2，第15天静脉滴注,39,动脉插管灌注化疗可大大提高肿瘤组织中的药物浓度，减轻全身用药的毒副反应。并可将导管长期留置于体内，与植入皮下的灌注泵连接，通过灌注泵反复给药，提高疗效,介入化疗,40,胰腺癌是对放疗敏感性较低的肿瘤。但近年来，随着术中放疗及在CT精确定位下制订治疗计划和多野体外放疗的开展，放射治疗已成为胰腺癌治疗中的主要手段之一1、术中放疗2、术后外部放疗3、精确放疗,放疗,41,术中放疗用1020MeV高能电子线，在充分显露肿瘤组织，移开周围胃肠等正常组织，将限光筒准确地对准瘤床，术中一次大剂量1525Gy，照射时间46min。术中放疗应包括腹主动脉、腹腔动脉旁及肠系膜上动脉在内的区域,术中放疗,42,术后外部放疗,手术后2周开始外部放疗，10MeVX线，腹前加腹两侧野等多中心照射，每次180200cGy，每周3次，剂量46周4060Gy，可连续治疗，也可分段治疗。术中加术后放疗，可以减轻病人疼痛，使瘤体缩小。,43,精确放疗,近年来，随着计算机技术和CT等影像技术的飞速发展，对肿瘤可进行精确的三维定位，由计算机控制的放射可准确照射到靶组织而对周围组织无明显损害。,44,生物治疗,生物治疗包括了免疫与分子治疗。随着免疫与分子生物学研究的飞速发展，这将是最具有挑战性的研究，因为像胰腺癌这样的难治肿瘤，必须发展一些全新的方法来治疗1、基因治疗2、免疫治疗,45,基因治疗,基因治疗方兴未艾，但多数仍然停留在临床前期，主要包括下列几个方面野生型抑癌基因p53，p16，视网膜母细胞瘤(retinoblastona，Rb)基因等的转移：通过将上述抑癌基因转导入胰腺癌细胞内，诱导细胞凋亡