植入型心律转复除颤器icd目前认识和建议

植入型心律转复除颤器（ICD）目前认识和建议,ICD的识别功能,ICD准确有效地终止恶性室性心律失常的基础是其良好的心动过速的识别功能（Detectionfunction）。目前ICD常通过以下几个方面识别室性心动过速及心室颤动。室性心动过速及室颤的频率识别。心动过速发作时特点的识别。经QRS波形态的识别。识别时感知灵敏度的设置与调整。再识别与再确认。其他。,室性心动过速及室颤的频率识别,频率：有三种类型，室速（VT）、快速室速（FVT）和室颤（VF）。ICD识别室速或室颤的程序：感知R波，计算出心率做出室速、快速室速或室颤的识别，并触发相应的ICD治疗。频率阈值的设定：第一区：室速区，心率150次/分（R-R400ms。第二区：快速室速区，心率200次/分（R-R300ms。第三区：室颤区，心率250次/分（R-R240ms。此值可因人而异。心动过速持续间期是识别心动过速能否持续的一个条件。持续间期可在1-60秒内程控，各个区的持续间期可设定不同值，原则上低频率区设置的时间长于高频率区的设置值。例如：室速区为30秒，快速室速区为15秒，室颤区为5秒。,心动过速发作时特点的识别ICD检测和识别室速和室颤的过程中，需要与窦性心动过速、心房颤动等常见的心动过速进行鉴别。心动过速的猝发性标准（Suddenonset）频率稳定性（RateStability）,心动过速时QRS波形态的识别,直接测定QRS波宽度的标准：该标准的基本方法是先测定病人正常窦性心律时的QRS波宽度，并设定标准值。设定后，ICD感知系统则测定随时输入的QRS波信号的宽度并与设定值比较，测定值大于设定值时则判别为宽QRS波，相反则判别为窄QRS波。R波宽度直接测定需要设定两个值：（1）斜率阈值（SlewThreshold）：斜率阈值是指被感知的QRS波幅度的变化率，单位是mv/s，即每秒种QRS波幅度（mv）的变化值。斜率阈值的设定是为测定QRS波的宽度。QRS波的起点：被感知和测定的QRS波幅度变化增加时，首次达到斜率阈值的点为QRS波起始点；QRS波的终点：被感知和测定的QRS波的幅度变化率下降过程中超过斜率阈值的最后一个点为QRS波终点。,（2）QRS波宽度阈值（WidthThreshold）：应用斜率阈值，可以确定QRS波的起点和终点，起点与终点间的毫秒（ms）值则为QRS波的宽度，宽度阈值是人工设定宽QRS波的最低值。一般情况下设定为85-90ms。QRS波测定值大于此值为宽，低于此值为窄。QRS波形态记分法这是ICD中采用的识别室上速或室性心动过速的一种新方法。进行QRS波形态记分法识别时，先选定患者容易发生心动过速的QRS波为标准QRS波，应用双极右心室感知电极检测感知QRS波，对3秒种采样期中记录的QRS波进行相应处理，得到标准(100%)的QRS波，并确定该种心律失常标准QRS波的波峰数目、波峰顺序、波峰极向、波峰幅度及波峰面积。应用标准QRS波的上述五个评定记分的标准，可以对随时输入的QRS波进行五个方面的QRS波的比较和记分，得到与标准QRS波中是否相似的判定。与标准QRS波相似的百分率可在30-95%范围内设定，5%为一个程控级。例如设定为65%时，即当检测的QRS波相似率65%时则为室上性QRS波，65%时则为室性QRS波。,感知电极和滤波器频带：ICD应用位于右心室的双极电极感知，避免单极感知时肌电干扰波。设置ICD信号输入滤波器的滤波频带时，一定要适合生理性窦性心律，以及室颤时心室波的频率响应，保证R波感知的敏感性。R波感知敏感度：设置R波感知敏感度时既要保证R波和室颤波的准确感知，也要避免P波，T波，干扰性波的超感知。ICD的R波感知敏感度常设置为0.2-0.3mv，这可使杂乱无章、振幅较低的室颤波能够感知，一般不用0.6mv的感知度。为了防止感知阈值过低引起T波超感知，多数ICD设有感知阈值自动调整功能（Auto-AdjustingSensitivityThreshold或AutomaticSensitivityControl）。该功能是当感知的R波幅度超过感知敏感度设定值时，ICD可根据R波的幅度，自动调整信号输入线路的感知敏感度。不同ICD自动调整感知度方式不同。,识别的感知灵敏度的设定及调整,再识别功能（Redetection）再识别功能对非持续性室速或室颤的人尤为重要，可以减少误放电。再识别程序再识别程序中，也设有心动过速持续时间的标准，与前述识别程序不同的是室速区（第一区）和快速室速区（第二区）的持续时间可在1-15秒内程控，多数情况下持续时间5秒，而第一区（室速区）的持续时间比第二区长。室颤区（第三区）的持续时间固定为1秒种，不能程控。ICD释放除颤治疗后再程序时，心动过速持续间期设定值有时需要较长（1-60秒），主要适用于除颤脉冲发放时诱发了频率较快的心律失常，但又不能持续的情况。例如，诱发了加速性特发性室速或房颤，这些心率可能很快下降，持续间期设定较长时可以避免ICD不必要的治疗。,再识别与再确认,再确认功能（Reconfirmationm）ICD系统再确认功能分成充电期中和充电期后二个阶段。(1)充电期中，如果有4个连续未能达到频率阈值间期的心动周期，ICD则停止充电开始再识别。这被认为是治疗转向后再确认（Diverted-Reconfirm）.(2)充电过程完成后，感知系统再测定充电后的三个心动周期的间期，并与最低频率标准比较，2个达到频率间期时，ICD立即发放除颤脉冲。如果其中2个未能达到阈值间期时，除颤脉冲不发放，则“治疗转向后再确认”。此时能量仍储存在电容器之中，如果再识别（Redetection）成立，ICD可以及时发放电除颤脉冲。,ICD系统的不断发展过程中，识别功能的不断补充和完善是最重要的内容之一。近时ICD系统中，当频率标准及发作特点标准共同应用使识别敏感性下降时，为减少ICD系统治疗功能被错误地抑制,特别设制了心动过速持续时间的又一识别程序，这一程序应用时意味着，心率识别标准达到时，心动过速的诊断或称识别则成立，但同时设定的心动过速的稳定性或猝发性还未满足或未达标准，这时治疗则被抑制。为减少治疗被错误抑制的机率，心动过速持续时间的标准能够起到一定作用，即当稳定性或猝发性标准抑制了治疗时，如果心动过速还在持续，还继续满足频率标准，持续到一定时间后立即可以触发治疗。无疑，这一新的标准可以减少ICD系统的治疗被不适当的抑制。,其他,1、在ICD识别功能中，最重要的是频率标准，术前应对患者心动过速的频率有所了解，一般设置的频率标准应低于患者心动过速约10次。2、条件允许时，ICD患者可常规进行运动试验，测定一般运动中患者窦性心律的峰值，参考该峰值（Reakrate）及室速的频率，设定室速针对区的频率标准，尽量减少重叠区范围，防止无识别及误放电。3、患者因存在心律失常需要长期同时服用抗心律失常药物时，一定要注意药物对患者心率及心电图的影响，并及时做出识别程序的调整。例如：服用胺碘酮后，原来室速的频率可显著减慢，并可明显低于原来室速的设定值，如果不及时调整，则低频率室速发生后，ICD则会发生漏诊。对QRS波的宽度也一样，服用药物后，QRS波宽度可能增加，甚至出现束支阻滞，这些情况出现时，对ICD的QRS波相关的识别标准和程序则应及时调整，降低ICD的误判断76.81。,建议,4、双腔ICD能够分别感知A波及QRS波，因此可以将记录到的A波及QRS波的各自频率，进行逻辑性的房室传导模式的分析，可使对持续性室速或室颤事件识别的敏感性几乎达100%，阳性预测值达95.2%，因此当病人存在致命性室性心律失常又伴发其他复杂的心律失常时，最好植入双腔ICD，以减少误诊断及误放电情况的发生82.86。,ICD的治疗程序,根据诊断程序设置相应的治疗程序。室颤区治疗程序设置：室颤只用电击治疗，开启全部治疗程序。首次能量比除颤阈值大10J，从第二次除颤开始用最大能量。一般设心室内线圈电极为负极，可以改变12次电极极性。快速室速区治疗程序设置：开启全部程序，设置12套ATP程序，每套ATP一般不超过3阵，以后程序选用电击复律。对于血流动力学不稳定者，可不设ATP而直接选用电击复律。室速区治疗程序设置：根据血流动力学表现，采用从ATP到低能电击再到高能除颤的阶梯治疗方式或只用ATP。在ATP程序中依次选用短阵快速起搏，周长递减和周长递减加方式。术前未行电生理检查者，可凭经验设置室速治疗程序，术后再根据自发或诱发室速的治疗效果调整工作参数。,建议,ICD并发症和处理,和手术有关的并发症血气胸和锁骨下静脉穿刺操作不当有关。血胸有时是由于ICD植入后过早应用抗凝治疗所致96。气胸可使除颤阈值（DFT）升高，因此在术中遇到意想不到的高DFT时，应注意有否气胸存在，此时气胸的临床症状可不明显97。心肌穿孔少见，主要是操作过于粗暴，或在病变心肌比较薄处使用螺旋电极导线且导线的张力过大98.99。其他术后肺炎，心衰，心包炎症等。,囊袋并发症1997年Gold等统计了世界范围93个中心经胸部安置MedtronicJewelICD1000例患者，囊袋的并发症1.8%104。多见为感染100-103，早期可由于创口裂开、囊袋血肿继发感染引起，晚期可由于囊袋糜烂（erosion）、囊袋皮肤坏死起搏器外露等引起。致病菌多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌102。囊袋血肿和术中止血不彻底或未停阿司匹林、华法林等抗凝药有关。另外尚有囊袋血清肿（seroma），造成囊袋积液。脉冲发生器迁移脉冲发生器迁移多见于经胸皮下植入ICD者，尤是皮下组织较松弛、ICD体积和重量较大者。旋弄综合征（Twiddler-Syndrome）极为罕见，1998年曾有2例报道，1例与原有肌肉萎缩有关105.106。,与脉冲发生器有关的并发症,脉冲发生器功能障碍ICD的失控（Runaway）和植入后的“风暴”(Storm)现象为致命性的并发症。1998年Carpenter等报道了一例，由于晶体振荡器的损坏引起ICD的失控，病人死亡107。2000年Chalvidan等报道了一例“风暴”现象导致多脏器功能衰竭，经抢救后存活108。“风暴”现象虽原因还不完全清楚，但肯定和ICD植入有关，与停用抗心律失常药、心衰、精神紧张也有关系99。不适当的治疗：包括对窦速、室上速、房颤、房扑的误放电；过度感知T波、肌电活动以及电磁干扰等109.200.99。ICD除颤功能失活：非阵发性室速、抗心律失常药物减慢室速的频率而未被ICD识别，或心肌严重缺血、电解质紊乱、酸碱失衡以及药物等均可影响除颤阈值（如胺碘酮使除颤阈值升高），可使ICD未能及时除颤。,心内膜导线有关的并发症感染最常见由囊袋感染蔓延而来，或导线摩破皮肤外露，少见的在心腔内导线上有赘生物形成感染性心内膜炎100-103。脱位比较多见，1993年Grimm等103报导了平均随访20-24个月241例ICD患者，心内膜导线脱位率为4%。Gold等100统计MedtronicJewelICD1000例，导线的并发症为2.1%，其中心内膜导线脱位率为1.6%，最初发生在第一个月内达1.7%，多见于肌肉下安置ICD者112。导线绝缘层破坏和断裂和埋藏式起搏器发生导线绝缘层破裂和断裂的原因相同（参见“心脏起搏器植入技术指南”，中华心律失常学杂志，1989，2：221-224）。在经胸部安置的ICD中，可由于过长的导线盘在过大、过重的ICD后，受其压迫造成。1998,与导线有关的并发症,年Mehta等报导132例胸部经静脉安置重量195g、容量115cc的ICD绝缘层破坏的发生率为13%，选用体积和重量较小的ICD和不过长的导线可避免发生绝缘层破坏113有时遇到较困难的情况是心内膜导线近段的线圈和腔静脉壁紧密地粘连，使拔除有一定的难度111。右室心肌穿孔比较罕见，见于使用主动固定型ICD导线98。静脉血栓形成经静脉ICD导线和永久起搏导线一样，在早期或晚期发生锁骨下静脉血栓形成114和上腔静脉阻塞综合征115，表现为上肢水肿、疼痛、皮肤发紫、浅静脉充盈。若血栓延展和局部纤维化狭窄可造成中心静脉闭塞的严重后果。静脉系统的多普勒超声和静脉造影有助诊断。早期用肝素或华法林抗凝治疗，后期用血管介入疗法或手术。导线与ICD连结部位的松脱使ICD功能失效。,早期安置ICD多采用心外膜电极片，1996年Chevalier等报道35例安置心外膜电极片的ICD患者，平均随防一年期间，3例出现经临床和血流动力学检查证实为缩窄性心包炎116。也曾有报道在做CABG术后因心脏大小的改变使片状电极移位。处理方法是取出片状电极，改用经静脉的心内膜电极导线。对需做CABG术者，应先做CABG术后经一阶段再安置ICD，不同时进行117。,心外膜电极片有关的并发症,有些病人因有缓慢的心律失常或心衰需安置单腔、双腔或三腔起搏器，尔后发生室性心律失常要安置ICD；或原已安置ICD后，因发生心衰要安置双腔或三腔起搏器。如果起搏系统是单极时，因起搏信号较大，ICD感知起搏信号和QRS波，造成双倍或三倍记数而误放电，或当发生室颤时只感知起搏信号而漏放电。因此对原有ICD者，要安置双腔或双室起搏器，选用对ICD放电有保护作用的除颤线路的起搏器。原已植入单腔或双腔起搏器者，在安置ICD前应将单极起搏改为双极起搏，若原选用的起搏导线或起搏器是单极，则只能更换为双极起搏系统118.119。起搏器的起搏电极应距离ICD右室感知导线电极1cm以上,以免误感知导致误放电或漏放电。并要仔细检测和确认ICD不感知起搏脉冲。在起搏器须做磁铁试验时应将ICD暂时关闭，否则会使ICD误认为心动过速而作不适当的治疗120。,起搏器与ICD的相互干扰,心理不能接受异物