肿瘤化放疗综合治疗

肿瘤化放疗综合治疗,复旦大学附属肿瘤医院傅小龙2010年01月,肿瘤治疗总体概况(WHO1998资料),恶性肿瘤治疗失败的表型,局部区域性未控或复发远处转移生活质量显著下降效益成本低第二原发肿瘤,评价恶性肿瘤治疗成功与否的指标,传统生物学指标：局控率,远处转移率,生存率,无瘤生存率和第二原发肿瘤发生率生存质量成本效益,肿瘤治疗失败的主要原因,术前胸部CT,术后胸部CT（间隔1个月）,103例NSCLC放疗的疗效与放疗总疗程时间关系,LungCancer2000281119,化放疗综合治疗主要目的,提高肿瘤局控脑胶质瘤,肺癌,消化道肿瘤,妇科肿瘤降低远处转移淋巴瘤,小细胞肺癌,血液系统肿瘤,中晚期头颈肿瘤器官结构和功能保存早期乳腺癌,喉癌,肛管癌,直肠癌,膀胱癌,化放疗综合治疗生物学基础(1),空间联合作用化疗和放疗分别作用在同一肿瘤的不同病变部位,两种治疗方法间无相互作用.如淋巴细胞性白血病和小细胞肺癌等,化放疗综合治疗生物学基础(2),化疗和放疗独立的肿瘤杀灭效应两种治疗方法对肿瘤和正常组织的作用均为独立性,无叠加效应.(两种方法可用全量),化放疗综合治疗生物学基础(3),提高肿瘤的杀灭效应为化放疗综合的最主要目的-增敏作用机制1)药物改变了细胞周期分布如Tax2)药物改变了乏氧细胞代谢如DDP3)药物直接作用于乏氧细胞如MMC4)药物能抑制放射所致潜在或亚致死性损伤如DDP,ADM,化放疗综合治疗生物学基础(4),提高正常组织的保护作用(缩小放疗范围和降低放疗剂量)如预后好的肿瘤精原细胞瘤和霍奇金氏病如诱导化疗后瘤体缩小,放射野减小,正常组织损伤降低.据估计:100g(1%干细胞)60Gy/30次肿瘤缩小90%54Gy/27次肿瘤达到临床CR40Gy/20次,化放疗综合治疗生物学基础(5),阻止耐药肿瘤细胞亚群的出现肿瘤细胞对化疗和放疗耐受机制存在差异化疗-细胞膜,细胞内酶及信号传导系统放疗-DNA损伤和修复系统,化放疗综合治疗的常见副作用,骨髓，心脏，肺，神经系统。第二原发肿瘤问题对预后好的肿瘤如霍奇金氏病，精原细胞瘤，宫颈癌，乳腺癌以及儿童肿瘤，应重视此问题。第二原发癌类型：乳腺癌，甲状腺癌和白血病。如：儿童肿瘤经治疗后获长期生存者患第二原发概率：接受放疗者：6倍接受化放疗综合治疗：9倍,化放疗综合治疗的基本类型,影响化放疗综合治疗毒副作用的因素,化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用,肛管癌膀胱癌食管癌头颈部恶性肿瘤,早期资料显示：腹会阴联合根治术的疗效年生存率为年局控率为手术将显著降低患者生活质量,早期研究：Nigro首次报道了采用低剂量(30Gy)合并应用5-Fu(1g/m2d1-4持续滴注)MMC（10-15mg/m2d1）治疗肛管癌的疗效。（DisColonRectum197417354-6）Meta分析了个不同研究的结果（IntJRadiatOncolBiolPhys1991211115)1)化放疗综合治疗有一定的疗效2)APR手术的使用率由100%下降到203)MMC有显著提高局控率的作用,肛管癌的治疗疗效,肛管癌的治疗疗效,联合化放疗综合治疗肛管癌的疗效无结肠造瘘的5年生存率为66-70%综合治疗失败后行挽救性手术后的5年生存率为58-92%。,联合化放疗综合治疗肛管癌的副反应急性：腹泻，粘膜炎，皮肤水肿和脱皮，粒细胞减少后期：肛门溃疡、狭窄、瘘和坏死，部分病人需要手术治疗。后期损伤发生率为3-16%。危险因素：总剂量和分割剂量（2.5Gy/次则易发生后期损伤）,DoseEscalation?,RadiationDoseEscalation,RTOG8704/9203/9811,HistoricalBasisforSplitCourse,放疗剂量：放疗剂量以54Gy为界点但高剂量的放疗后遗症：肛门区溃疡、坏死和肛管狭窄（约611需要手术治疗）采用分段治疗36Gy+23Gy（间隔周）并未降低后期放射损伤，反而降低了局控率。,ElectiveNodalIrradiation(ENI)InguinalRegion,RadiationTechniques,Stimulusforstudiesbasedon:Wishtoincludeinguinalnodesintreatmentvolume.Wishtoreducelatetoxicity.,IMRTDoseDistribution,24Gy,34Gy,44Gy,54Gy,肛管癌化放疗综合治疗为第一选择治疗。手术作为挽救性治疗用于经非手术治疗后失败的患者。对于早期(T1)外放疗或外放射植入治疗,RTOG推荐的治疗方法,D1D29,D1D29D57D85,化放疗同步综合治疗挽救性手术,诱导化疗+化放疗同步综合治疗挽救性手术,RTOG推荐的治疗方法化疗：1）5-Fu:1000mg/m2/24hd1-4,第29天重复MMC:10mg/m2,d1,d29(每次最多用量不超过20mg)2)5-Fu:1000mg/m2/24h,d1-4,D29-33,D57-61,D85-89重复DDP:75mg/m2,d1,d29,d57,d85,放疗剂量：大野：30.6Gy/17次，（野上界L5-S1）缩野1：适用于T1-2N0患者剂量14.4Gy/8次，总剂量为45Gy/25次（野的上界为SI交界处）（注：腹股沟无转移者预防性剂量为36Gy）缩野2：适用于T3-4或N+或T2经45Gy放疗后有残留者靶区：初始的原发灶和转移的淋巴结外放2-2.5cm剂量：10-14Gy/5-7次,尚存在问题：1）何谓为最佳的放疗剂量:MDAnderson资料：可见肿瘤灶45-49Gy局控率为50%55Gy局控率为92%然而与化疗联合应用时，放疗剂量为多少？2)何谓最佳放疗技术：IMRT，IGRT3）MMC，DDP均有较高的毒性，新药的开发4）MMC+5-Fu联合应用时23%会出现IV级骨髓毒性5-Fu单用时7%会出现IV级骨髓毒性在瘤体较小的情况下是否可以仅用5-Fu,化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用,肛管癌膀胱癌食管癌头颈部恶性肿瘤,膀胱癌泌尿系统最常见的肿瘤，高发年龄：50-79岁近年来发病年龄有所提前：原因：1）发病病人的绝对数上升2）早期诊断技术提高病人数相对增加,按照治疗总体策略膀胱癌患者的总体分类：1）表浅型（Ta，TIS，T1）阻止疾病复发和进展到对生命有影响的临床期别。2）侵润型(T2-4)最佳治疗策略选择：哪些病人需要进行膀胱癌切除，哪些需要病人可以保膀胱，哪些病人是远处转移的高危人群需要进行化疗等。3）转移型姑息治疗,浸润型癌采用膀胱全切术的缺点1）手术切除范围广泛，创伤大2）严重影响患者生活质量，给患者带来巨大的精神压力。3）即使采用了手术切除，仍有半数患者在治疗后1-2年出现远处转移。,浸润型膀胱癌保留膀胱单一治疗的疗效,浸润型膀胱癌治疗新模式TURBT+化放疗中期评价+手术切除-随访,TURBT切除的完全性为该综合治疗能否取得成功的关键所在TURBT术后肿瘤残留状态分类R0：无肉眼残留，术后标本切缘及底部均无镜下残留R1：无肉眼残留，但术后标本切缘或底部至少有一处镜下残留。R2：有肉眼残留或有未切除病灶。,TURBT术后不同残留状态对生存的影响（277例）,IntJRadiatOncolBiolPhys199840121-7,膀胱癌的放射治疗范围,各区域的放疗剂量,IntJRadiatOncolBiolPhys199840211-7,综合治疗中强调化放疗联合应用TURBT+化疗术后病理完全缓解率50%TURBT+化放疗术后病理完全缓解率70%,化放综合治疗中，化放同步治疗优于序贯治疗，化疗药物以DDP为主,IntJRadiatOncolBiolPhys199840121-7,浸润型膀胱癌采用TURBT+化放同时应用的综合治疗的疗效,挽救性手术在综合治疗中的价值,TURBT+化放疗后有肿瘤残留者TURBT+化放疗后取得CR，随访程中出现复发若复发的病灶多为新生，而并非复发。手术治疗方法非浸润性仍可采用TURBT浸润性，采用膀胱部分或全部切除术,美国MGH资料1986-1995年共治疗162例TURBT+化放疗同步治疗(化疗以DDP为主）放疗40Gy时进行疗效评价，总剂量为65Gy结果生存率：5年为48%，8年为39%（与根治性手术的疗效相当）,对于高复发危险的T1患者定义：病理分级为III级，伴有Tis，TURBT术后有残留者，肿瘤直径5cm，多中心病灶，伴有淋巴结转移者可采用TURBT+化放疗综合治疗,1982-1999年74例进入本研究TURBT+RT(17例）TURBT+RCT(57例）中位放疗剂量54Gy(45-60Gy)，1.8-2.0Gy/次化疗以DDP为主，第1和5周应用结果：生存率5年为72%，10年为50%膀胱保存的5年生存率为77%（StrahlentherapieandOncologic200117782-8),治疗副反应膀胱功能192例患者中仅3例出现膀胱功能低下（IntJRadiatOncolBiolphys1994261-6)根据MGH资料：91%患者膀胱功能无损伤或功能有所提高无一例患者因治疗副反应而需要手术治疗泌尿道和直肠功能采用年龄和性别校正，72例患者（剂量为60Gy/30次）与对照组无差异。（JUrol19871381162-3),小结,TURBT+以DDP为主的化放疗同步治疗确实能使相一部分浸润性膀胱癌患者获得膀胱保存下的生存。该综合治疗模式下，患者的5，10年生存率并无下降。该综合治疗模式下，膀胱功能保存好。该综合治疗模式作为可靠的治疗方法，可供膀胱癌患者进行选择。该综合治疗需要有有经验的泌尿外科，化疗和放疗科医师共同的参与。,化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用,肛管癌膀胱癌食管癌头颈部恶性肿瘤,ShandongHospital,China269resectablethoracicesophagusRandomized1)Surgery2)ConformalRT(bid,68Gy)Chemoforrecurrence,salvageonly,Yu,ASCO2006,可切除食管癌：放疗与手术比较,EBRTVs.Surgery,ShandongHospital,China269resectablethoracicesophagusRandomized1)Surgery2)ConformalRT(bid,68Gy)Chemoforrecurrence,salvageonly,Yu,ASCO2006,EBRTVs.Surgery,LFdeath-sighigherRTgroupDMdeath-sighigherRTgroupConc-SimilaroutcomesbetweenSandRT,Yu,ASCO2006,91例可手术切除食管癌(鳞癌+腺癌)随机分入：1)Surgery(Ivor-Lewis)2)CMT(Cis/5FU)Cis/5FU/RT(64Gy）,Carstens,ASCO2007,可切除食管癌：放疗与手术比较,MedOSOS1OS2OS4Surg15.8mo55%25%23%CMT12.8mo56%37%29%CMT-50%completedperprotocolSurg-76%resected,结论：两组生存疗效相似,444例可切除食管癌(89%SCC)接受EBRT(46Gy/4.5wkor30Gy/2splitweekcourse)+5-FU-CDDP(2cycles)259例诱导治疗有效者随机分入:Surgery5-FU-CDDP(3cycles)+EBRT(20Gyor15Gy),Bedenne,JCO2007,可切除食管癌：放疗与手术比较（法国）,Bedenne,JCO2007,结论：化放同步治疗后再给以手术切除未能提高生存疗效,JClinOncol.2001;19:305-313NEnglJMed.1996;335:462-467.NEnglJMed.1997;337:16I-167.LancetOncol2005;6:659-668JClinOncoi.2006;24(18suppl):4012.,术前化放疗,仅2项结果为阳性结果WalshCaveats，Tepper样本量小随访期短通常单纯手术组疗效很差随机前缺乏CT资料来平衡两组之间临床资料,可切除食管癌：新辅助化放疗,目的：评价术前治疗对生存疗效贡献和副反应（2年生存率和2年治疗相关性死亡率结果：11项符合条件随机研究进入本分析，共2311例患者较单纯手术比：术前化疗2年生存率提高的绝对值为4.4%治疗相关性死亡增加的绝对值为1.7%术前化放疗提高的绝对值为6.4%治疗相关性死亡增加的绝对值为3.4%AnnSurgOncol.2003;10:754-61,Meta-analysis分析:新辅助化放疗+S与单纯S比较：（1,200pts）10项随机研究结果显示：术前化放疗使死亡危险下降19%，2年生存率提高13%不同病理类型疗效相仿同步后巩固未看到疗效进一步提高总体结论：术前化放疗同步治疗提高了生存疗效,Gebski,LancetOncol2007,可切除食管癌：新辅助化放疗,术后化放疗小结,S:Surgery;CTChemotherapy;RTRadiotherapy;PRTPallativeRT,化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用,肛管癌膀胱癌食管癌头颈部恶性肿瘤,头颈肿瘤化放疗同步