抗慢性充血性心力衰竭的药物胡国

第二十六章治疗心力衰竭的药物P230,慢性心功能不全,（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏排出量减少，不能满足外周组织所需的一种病理生理状态，临床症状包括呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。前不足后淤血,提高运动耐量防止心脏进一步受损防止或逆转心肌肥厚，重构改善预后，降低死亡率,CHF药物治疗目标,1CHF的病理生理及治疗药物分类,一、CHF的心肌的功能和结构的改变1.功能改变:1）收缩功能的下降正性肌力；减轻负荷2）舒张功能障碍受体阻断药；ACEI等；2.结构变化:1）心肌细胞凋亡2）心肌细胞外基质各成分增加3)心肌肥厚与重构,后负荷-向心性肥大,前负荷-离心性肥大,1CHF的基本病理生理及治疗药物,二、CHF时神经内分泌变化1交感神经系统激活心细胞1-受体的密度下降2肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活3精氨酸加压素分泌增加4内皮素5其他内源性调节的变化如：利钠肽,1CHF的基本病理生理及治疗药物,三、CHF时心肌肾上腺受体信号转导变化11-受体下调21-受体与兴奋性Gs蛋白脱藕联或减敏3G蛋白耦联受体激酶(GRKs)活性增加受体与G蛋白脱耦联受体减敏。,四、抗CHF药物的分类,1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药(1)血管紧张素转化酶抑制药，如卡托普利(2)血管紧张素受体（AT1）拮抗药:氯沙坦等(3)醛固酮拮抗药:螺内酯2.利尿药氢氯噻嗪、呋塞米等3.受体阻断药美托洛尔、卡维地洛等4.正性肌力作用药物强心苷类地高辛非强心苷类正性肌力药米力农，维司力农等。5.扩血管药：硝普钠、肼屈嗪、哌唑嗪等6.钙増敏药及钙通道阻滞药,血管紧张素转化酶抑制药卡托普利（Captopril）依那普利（Enalapril）临床试验证明：ACEI能缓解症状，降低病死率和改善预后（7788）基础研究证实：ACEI能逆转左室肥厚，防止心室的重构,第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,循环和局部组织中的ACE,AngI,缓激肽,ACE抑制药,AngII,血管平滑肌增殖收缩，外周阻力升高,肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留,失活肽,PGI2,NO,抗生长增殖、抗肥厚,促进,促进,血管内皮B2受体,食糜酶(chymases),AT1,促进,AngI,AngII,ACE抑制药治疗心衰的作用机制,【治疗CHF的作用机制】1降低外周血管阻力降低心脏后负荷。2减少醛固酮生成减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。3抑制心肌及血管重构。4对血流动力学的影响。5降低交感神经活性。Ang通过突触前膜和中枢兴奋交感,ACEI治疗CHF的临床应用与评价,既能：消除或缓解CHF症状，提高运动耐力，改进生活质量。又能：防止和逆转心肌肥厚降低病死率。常与利尿药、地高辛等药合用，作为治疗CHF的基础药物。缺点：咳嗽,血管神经性水肿等不良反应。,二、血管紧张素受体拮抗药直接阻断Ang与其受体的结合，发挥拮抗作用对ACE途径及非ACE途径产生的Ang都有拮抗作用也能预防及逆转心血管的重构CHF的作用与ACE抑制药相似，不良反应较少作为对ACE抑制药不耐受者的替代品,三、抗醛固酮药临床研究证明，常规治疗加用螺内酯可显降CHF病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。CHF时单用螺内酯仅发挥较弱的作用，但与ACE抑制药合用则可同时降低Ang及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。,利尿药治疗CHF,中效：噻嗪类,如氢氯噻嗪强效：如呋塞米弱效：留钾利尿如螺内酯,利尿药治疗CHF,促Na+、水排泄，减少血容量和回心血量久用降低血管壁Na+,血管扩张，降低心脏负荷消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水肿和外周水肿,改善心功能,临床应用,轻度CHF:单独应用利尿,常用噻嗪类利尿药对CHF伴有明显充血和郁血者尤为适用。如无静脉充血征象时，用利尿药并无意义，反因激活神经内分泌功能，兴奋RAAS系统，增加血浆NA水平而产生不利影响。中度CHF:口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者:迅速强利尿，静脉给大剂量呋塞米。,-受体阻断药,传统观念:CHF时禁用受体阻断药，因其可抑制心肌收縮力，使心衰恶化。近十多年来在CHF的治疗上发生了根本性的转变，研究证明，CHF时交感神经系统的活性增加，对心肌产生有害的效应，可促CHF恶化。因此，该研究为受体阻断药治疗CHF奠定了重要的理论基础。,一、受体阻断药治疗心衰的主要机制,1.抗交感神经作用，上调受体2.抑制RAAS而减轻心脏的前后负荷3.抗心律失常与抗心肌缺血作用,以NYHA心功能分类IIIII级CHF为对象，基础病因为扩张型心肌病者尤为适合。可阻止临床症状恶化，改善心功能，降低猝死及心律失常的发生率，且患者能很好地耐受。CHF者长期使用-受体阻断药，不仅可改善临床症状和血流动力学的异常，而且可提高CHF患者的生活质量、改善长期预后和降低死亡率,受体阻断药的应用注意,1病种选择:对扩张型心肌病CHF的疗效最好，优于冠心病、高血压性心脏病。2观察的时间要长，即其慢性效果显著，一般心功能的改善平均奏效时间为3个月。3从小剂量开始，逐渐增加剂量,使患者能够耐受又不致引起CHF。4应合并使用其它抗CHF药，如利尿药、ACE抑制药和地高辛,作为基础治疗措施。对其应用尚需不断探索和总结经验。,卡维地洛(carvedilol）,对扩张型心肌病伴CHF患者。能缓解症状,上调1受体，拮抗过高的交感效应，抑制RAAS而减轻心脏的前后负荷；减慢心率和减少心肌耗氧量，提高运动耐力,临床应用收到良好效果。比索洛尔、美托洛尔,强心苷类药物在心血管疾病的临床应用中历史最悠久，迄今已逾200年。在临床上应用的强心苷有:速效：毒毛花苷-K,毛花苷-丙中效：地高辛(digoxin)慢效：洋地黄毒苷等基本结构：苷元糖苷元:甾核不饱和内酯环近20年来对其作用机制及其在CHF中的治疗地位有了新的认识。,第五节强心苷类（Cardiacglycosides）,传统认为强心苷的主要作用是:增强心肌收缩性。晚近研究表明，强心苷具有直接和间接改善CHF时神经体液异常的作用也是其治疗CHF的重要机制，可视其为“神经激素调节剂”,药理作用对心脏的作用,1正性肌力作用（positiveinotropicaction）即加强心肌收缩性P257(1)心脏收缩敏捷，收缩期缩短，舒张期延长，使心脏得到充分供血和休息(2)增加心脏排出量(3)降低心肌耗氧量，提高心脏效率抑制Na+-K+-ATPase细胞内钠钾钠钙交换胞内钙心肌兴奋收缩藕联加强收缩加强,正性肌力作用机制,Na,-,药理作用对心脏的作用,减慢心率作用对正常的心率无影响对心率增加及伴房颤的CHF显著减慢心率通过提高输出量反射性减慢增加心肌对迷走神经的敏感性强心苷的迷走效应是其减慢心动频率和治疗室上性心律失常的主要依据。,药理作用对心脏的作用,3.对传导组织和心肌电生理特性的影响电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性降低增高传导性减慢有效不应期缩短缩短迷走兴奋促钾外流抑钙内流；过度Na+-K+-ATPase抑制,药理作用对神经内分泌作用,兴奋脑干副交感中枢降低CHF患者的血浆肾素水平中毒量:兴奋延髓催吐中枢(CTZ)明显增加交感神经冲动发放,药理作用,利尿作用改善肾血流量抑制肾小管Na+-K+-ATPase对血管的作用直接收缩血管平滑肌,体内过程,地高辛口服吸收的生物利用度约60%80%约25%与血浆蛋白结合地高辛在组织中分布：肾心胰肝骨骼肌脑代谢转化不多，主要被氢化成二氢地高辛后再被水解成不同产物每日以原形（60%90%）经肾排出，小部分地高辛经胆道排泄，约达口服量的7%。t1/2为3336小时。,对伴有房颤或室率快的心功能不全疗效最佳对瓣膜病、风心(高度二尖瓣狭窄除外)、冠心和高心所导致的心功不全疗效较好对有机械性阻塞和有能量代谢障碍的心功能不全疗效差对肺心、活动性心肌炎(如风湿活动期)或严重心肌损伤,疗效也较差,且容易发生中毒。,1.心房纤颤:抑制房室传导，增加隐匿传导,减慢心室率2.心房扑动缩短心房不应期，使房扑转为房颤转为房颤后，停用强心苷，部分恢复窦性节律3.阵发性室上性心动过速兴奋迷走神经活性，抑制房室传导，因而有效,胃肠道反应，如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。某些神经症状如头痛、疲乏、眩晕、恶梦、谵妄、幻觉，偶见惊厥，还有黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍。,快速型心律失常:其中以室性早搏为多见早见机制：高度抑制Na+-K+-ATP迟后除极（有人主张应用Ca2+通道阻滞药）房室传导阻滞：迷走神经兴奋性；高度抑制Na+-K+-ATP窦性心动过缓:抑制窦房结,最严重、最危险的不良反应,停药。1.过速性心律失常静脉滴注钾盐(细胞外K+可阻止强心苷与膜Na+-K+ATP酶的结合，故能阻止毒性的发展)2.心动过缓或II、III度房室传导阻滞用阿托品解救，禁用钾盐。,对严重中毒者,苯妥英钠:与强心苷争夺Na+-K+-ATP酶，能抑制早搏、心动过速，并不减慢房室传导。利多卡因:解救室性过速及心室颤动。地高辛抗体Fab片段:对危及生命的极严重中毒者，静脉注射，能迅速结合并中和地高辛，使后者脱离Na+-K+-ATP酶而解除毒性.,强心苷类药物的安全范围窄抗心律失常药（奎尼丁、胺腆酮、钙通道阻滞药、普罗帕酮等）提高地高辛血药浓度、减少地高辛用量苯妥英钠降低地高辛血药浓度拟肾上腺素药提高心肌自律性排钾利尿药致低血钾加重强心苷毒性,药物的正性肌力作用在CHF治疗中的意义与地位正受到挑战，但正性肌力作用药治疗CHF至少到目前为止似不宜完全摒弃。P239,扩张小动脉血管扩张药扩张静脉血压外周阻力回心血量冠脉供血后负荷前负荷改善心功能LVFPLVEDP氧耗肺楔压CHF好转,一、应用依据,缓解症状，改进血流动力学效应、提高运动耐力和生活质量，但多数未能降低病死率。血管扩张药治疗CHF的根据为：扩张静脉减少静脉回心血量，降低前负荷，进而降低肺楔压，LVEDP等，缓解肺部充血症状。扩张小动脉降低外周阻力，降低后负荷，进而改善心功能，增加心排出量，增加动脉供血，缓解组织缺血症状，并可弥补或抵消因小动脉扩张而可能发生的血压下降和冠状动脉供血不足等不利影响。,二、常用药物比较,药物作用部位及机制前负荷后负荷硝酸酯类主要扩张静脉+硝酸异山梨酯肼