全科医生的临床思维

全科医生的医学临床思维郑州大学公共卫生学院崔留欣,一、临床思维具体内容,两部分内容,临床思维有利于确立诊断！有利于正确治疗！,病人,有某种异常的感觉症状,发现某种异常情况体征,就医,主诉,临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动,临床思维的概念,医生,这个过程就是医生的临床思维,医生的技能高低主要取决于临床思维水平,对异常作出解释诊断,予以解决治疗,临床思维对全科医生的重要性,全科医生的工作条件：社区/家庭环境与患者密切接触缺乏先进仪器设备缺乏上级医师及时指导全科医生的临床水平如何衡量临床思维水平临床诊治实际能力,全科医生的临床能力训练,知道“应该怎么办”，而且应该知道“为什么要这么办”,How?-Why?.,一分为二看高新设备,优点验证医生思维的正确性得出明确的图象和数据缺点削弱医生(离开设备)独立思考的能力依赖化验/特殊检查报告诊断治疗,新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约6070病例靠它得出正确诊断,正确诊治主要依赖于认真进行临床思维,武器是战争的重要因素,但不是决定因素。决定因素是人,不是物！毛泽东,不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。邓家栋,邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长,二、如何建立临床思维,(一)临床思维的知识储备,1.医生的生活知识，社会经验，人文知识2.基础医学知识（解剖、生理、生化、病理、药理、诊断学）3.医生收集病史和查体的技能4.医生的哲学修养（透过现象看本质、发现事物间的内在联系、寻找主要矛盾）,1.疾病的发生发展是一个过程2.病情资料不完整（需要探索）3.临床表现的多样性（需要分析）4.个体差异很大（防止一般性、公式化）5.教科书上的描述代表大多数患者的共性,(二)了解临床工作的特点,兵无常势，水无常形。能因敌变化而取胜者，谓之神。孙子兵法,病情就像人的面孔一样，没有两个是相同的。张孝骞（1897-1987）：内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人，原协和医学院副校长，中华内科杂志主编。,室内装修小工，30岁，右肩膀痛为主诉就诊。医生简单检查后按肩周炎处理，消炎痛片、止痛膏。两周后复诊主诉效果不佳。医生再开芬必得、虎骨麝香膏.先后再3个医院理疗烤电。3周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。X光片发现：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结构正常。高度怀疑甚么疾病？,病人情况：来自农村家庭。七口之家（爷、奶、父、母、三兄弟）。家境困难，室内装修（泥工、水电、油漆）8年。十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜好。幼年患肺结核，“贫血”。,骨结核？骨癌？结合临床表现均被排除！,恰巧病人又患“感冒”，发热38.5度、剧烈咳嗽、发作性气喘。,社区大夫拍X光胸部平片：右上肺肿块伴肺叶炎症。经肿瘤医院会诊，以肺癌收入院治疗。,值得思考的几个问题：1.右肩膀痛阶段误诊原因？2.为什么以右肩膀痛为主要症状起病？3.当发现肩胛骨骨质虫蛀样破坏，下一步该怎么办？,复习有关肺癌的基本知识！,病因：烟草空气污染辐射维生素A缺乏结核斑痕,解剖学分类：中央型、周围型组织学分类：鳞状上皮癌小细胞未分化癌（小细胞癌）大细胞未分化癌（大细胞癌）腺癌,临床表现有四组症状群：1.由原发肿瘤引起的症状咳嗽、咯血；喘鸣、胸闷、气急；体重下降；发热。,（1）咳嗽：刺激性干咳或少量黏液痰。远端支气管狭窄，咳嗽加重；持续性咳嗽，且呈高调金属音；或类似百日咳样咳嗽，连续阵嗽。,（2）咯血以中央型肺癌多见；肺癌组织血管丰富；间断血丝痰；或大咯血（侵蚀大血管所致）。（3）喘鸣支气管不完全阻塞所致,（4）胸闷、气急支气管狭窄、通气不畅（特别是中心型）；肺门淋巴结转移，压迫气管；癌性胸水压迫；心包转移所致心包积液；原患慢阻肺,（5）体重下降：肿瘤毒素消耗、感染疼痛所致食欲减退。（6）发热：肿瘤坏死、合并感染。,2.由肿瘤局部扩张引起的症状胸痛呼吸困难咽下困难声音嘶哑上腔静脉压迫综合症Horner综合症,3.远处转移所引起的症状脑转移骨转移肝转移淋巴结转移,4.肺外症状肥大性肺性骨关节病分泌促性激素分泌抗利尿激素神经肌肉综合症高血钙症,(二)临床思维过程,了解病史:主诉/系统询问过去史/用药史社会/家庭状况,全面查体,辅助检查,诊断,病人大多不会照教科书患病！,“去粗取精，去伪存真由此及彼，由表及里”,运用自己已有的知识、经验，通过收集材料，对疾病现象进行分析、综合、比较、辨别、推理、判断,对前面肺癌病例再分析来自农村家庭。家境困难，有压力。十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜。室内装修（泥工、水电、油漆）8年。幼年患肺结核，“贫血”。,右肩膀痛为主诉就诊（骨转移）。医生简单检查后按肩周炎处理，消炎痛片、止痛膏。（粗枝大叶，骨转移与肩周炎体征不同）两周后复诊主诉效果不佳。（处理错误所致）医生再开芬必得、虎骨麝香膏.（不负责任）先后再3个医院理疗烤电。（粗枝大叶医生太多）3周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。X光片：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结构正常。,临床思维的知识储备,1.医生的一般知识包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验,发热病容，体温39.5，白细胞15109/L，中性粒细胞90%20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒手指末端散在黑色坏死灶诊断：败血症（原因？）阴毛扎手/大量脓性白带三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语诊断：多发性脑脓肿在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史,2.基础医学知识,基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用,-65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长期卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、紫绀，抢救无效死亡（以为再发心梗室颤）,尸解证实有来自左股动脉近端的大血栓，栓塞在左右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉栓塞）,左髂总静脉,右髂总动脉,脊柱,下腔静脉,腹主动脉,侧面示意图,病例(续),因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制,长期卧床患者应特别注意检查下肢，必要时应记录双侧下肢各标测部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧而找不出其他原因，即应高度警惕下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险,3.善于对病人“察言观色”（初步了解）,第一眼-性别、体型、大致年龄穿着-生活水平、职业特点口音-哪里人、生活饮食习惯谈吐、语汇-文化程度（文化人、粗人）,表情、神态、语调-情绪、心理（写在脸上）动作、语音、语速-病情轻重表达方式-性格（直奔主题、冗长、无序）面色-什么病（五色、对应五脏）陪同人-家庭是否幸福（家庭情感、结构）,4.娴熟的收集病史技巧,收集病史是一个调查研究过程：-不是简单地听病人讲述和记录-不是按照某种表格的顺序做询问和填写-对关键信息可以探究性的询问,52岁女性、农民，在调查体检时作为村民前来就诊！主诉：间断性腹胀6年。询问要点：1.腹胀与进食的关系：食后胀甚、每年不定期发作2-3个月。2.腹胀伴随症状：乏力、口苦、食欲差3.食物种类与腹胀的关系：油腻、荤腥4.治疗经过：自我调理；村里诊所按消化不良治疗、效差。诊断思路：1.不是消化不良。2.肝胆系统疾病。,老农妇支持诊断的体征：中等量腹水；肝区叩击痛；随后嘱咐到县医院查肝功能、B超等。,5.对主要症状的“细分”,对具有主要症状的疾病进行排队；逐步排除（发热、腹痛、头痛、眩晕等最要功夫）结合体格检查；提出初步诊断！,女患者，28岁，纺织工人。主诉：喝水发呛2天。病史：2周前感冒，经厂医院打针输液好转。休息7天上班后全感觉身没劲，以为是感冒没有痊愈，又调休一周。2天前发现喝水发呛、咽东西费劲。思路：1.喝水发呛、吞咽困难机制是什么？2.可能见于哪些疾病？,可能的机制：舌咽神经、迷走神经、舌下神经出了问题。逐一排除：中枢神经系统感染；肿瘤转移；食物中毒（肉毒杆菌、河豚鱼毒素）格林-巴利综合征.对诊断有帮助的发现：说话少气无力、声音很低。四肢抬举费劲、呼吸快，略带“喘”相。又诉“头不想抬、很累！”,怀疑格林-巴利综合征，诊断要点如下：1.上呼吸道感染史；2.说话声小；3.喝水发呛、吞咽困难；4.骨骼肌收缩无力；有累及呼吸肌趋势5.脑脊液：蛋白细胞分离；糖、氯化物正常。河医大诊断：格林-巴利综合征,带着询问病史中的线索，寻找客观证据（体征）全面细致、重点突出！血压心率/脉搏/皮肤黏膜淋巴结神经系统检查眼底与主诉有关的系统重点查询！（）不要放过对诊断有帮助的体征！,6.医生的查体技术全面而有重点,老农妇支持诊断的体征：中等量腹水；肝区叩击痛；随后嘱咐到县医院查肝功能、B超等。,女性69岁，低烧，咳嗽少痰半月胸片报告-肺门阴影扩大医生怀疑肺癌，但不能除外肺炎给予抗生素治疗，嘱半月后复查病情无好转，更怀疑肺癌-嘱查胸部CTCT医生说平扫分不清，建议做核磁共振听诊-第3肋间4/6级杂音胸透：“肺门舞蹈”先心病，房间隔缺损,病例,7.必要的辅助检查,辅助检查的合理应用,新病人,医生完全不了解,主诉,医生想到很多可能的病,病史、查体、常规化验,思考、分析、否定、排除剩下一个/几个最大的可能性,辅助检查,诊断,获取客观证据,要有明确的目的性和针对性避免“撒大网”,如：胸部透视胸部拍片各有优缺点,透视价廉当时可得结果可转动可看呼吸变化分辨率较差,拍片较贵等候结果影像固定可保存分辨率较高,68岁女患者，12年前因卵巢癌做了根治手术及腹腔淋巴结清扫。其后因下肢淋巴结回流障碍，几次发生丹毒。一次丹毒高烧时，突发剧烈腰痛，甚至不能轻微搬动。骨扫描及核磁共振发现腰5、骶1有放射浓聚与浸润性病灶，故影像科诊断为卵巢癌骨转移。,同位素骨扫描：L5S1：同位素浓聚区膀胱,病例(续),仅从影象看核磁共振医生的分析合理，椎间盘无破坏可以除外结核。结合病史，应该考虑是肿瘤转移。,病例(续),但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相连二椎体。据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓炎，经用抗生素治疗后，逐渐好转。医生应用了先进诊疗手段。但是，没有对它迷信，而是结合临床情况来分析，考虑它的实际意义。,8.怎样判断心理/精神因素?,精神/心理疾病比以往增多医生思路不应片面不少器质病可有此类表现忽视器质病后果严重全科医生首先应除外器质疾病,20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。以往作战英勇。平日训练或劳动时表现良