食管癌的治疗进展ppt课件

1,食管癌治疗新进展,2,今天的主要内容,食管癌分期的争议与进展(第六,七版)食管癌外科进展食管癌化疗进展,3,分期的变化与争议,4,6thEditionAJCCCancerStaging-1977,5,食管癌分期（UICC/AJCC，1997）,M更明确的界定MX,M1进一步分M1a、M1b部位M1aM1b胸上段颈部LNM其余远处转移胸中段不应用非区域LNM或远处转移胸下段腹腔动脉LNM其余远处转移,6,7,8,9,食管癌分期（UICC，1997）,StageGroupingStage0TisN0M0StageT1N0M0StageAT2N0M0T3N0M0StageBT1N1M0T2N1M0StageT3N1M0T4AnyNM0StageAnyTAnyNM1StageAAnyTAnyNM1aStageBAnyTAnyNM1b,10,AJCC/UICC分期的指导思想,强调肿瘤侵润深度（而非长度）对分期的影响强调非区域性淋巴结转移对分期的影响，将非区域性淋巴结转移归属于M1而非N2（等同内脏器官转移）以日本食管癌临床研究资料为基础制订（颈、胸段食管鳞癌为主）,11,存在的主要争议,未将胃-食管连接部肿瘤包括在内，故受到以胃-食管连接部腺癌为主要食管癌的大部分欧美国家的质疑。T3、T4同归为期，等于认同T3、T4对患者远期生存没有影响。区域性淋巴结的划分受质疑。淋巴结转移数量对愈后的影响未纳入,12,KORST分期，1998,-二种分期区域淋巴结的比较,13,-Krost分期区域淋巴结划分,14,-T分期对愈后的影响（T3、T4）,15,-淋巴结转移数量与愈后的关系,16,-T分期与淋巴结转移的关系,17,18,-澳大利亚弗林德斯大学对不同分期食管腺癌与生存的研究（b）,19,20,7thEditionAJCCCancerStaging-2009,21,修订的依据,2006年，AJCC主持WorldwideEsophagealCancerCollaboration（WECC)共13个机构参加收集7885例，最终入组4628例单纯手术患者,22,WECC协作单位,23,患者临床病理资料,24,患者临床病理资料,25,修改要点,添加新元素：HistologicalTypeGradeofDifferenciation修改旧元素：T：细分T1与T4N：转移淋巴结个数M：取消M1a和M1bStaging,26,T分期,27,N分期,28,M分期,29,HG,30,Staging,II期,III期,IIa,IIb,III,II,IIIa,IIIb,31,局限性,仅适用于单纯手术患者不适用于非手术治疗患者对T4b及M1患者的代表性差不包括颈段食管癌未应用T1a与T1b取消M1a,32,外科治疗进展,33,目前外科治疗效果,切除率5892并发症发生率6.320.530日死亡率2.35.05年生存率83010年生存率5.224,张汝刚：食管癌的综合治疗；2005；8,34,食管癌外科治疗结果,作者年代病例数5-Sur(%)手术死亡率Earlam1980837831529Muller1990769111013邵令方19936000025-402.8-4.1张汝刚1998453829.93.5刘志才1999386733.70.78戎铁华2000204125.21.2综述*中国医科院肿瘤医院#林州市食管癌医院,35,早期食管癌的治疗,EEMR(1993,MakuuchiHetal,Japan)1.准确判定是上皮内癌，无LNM2.术前准确判定病灶范围、术后判定切除彻底性3.可获得术后随访及辅助治疗但Yokoyama等认为，如侵犯粘膜肌层可EEMRRT/CT,36,早期食管癌的治疗EEMR,日本Makuuchi-H等(1999)246例5-ySR100%国内王国清等（1999）154例，穿孔2例，出血18例，3年生存率100%、1年内复发率10%，再次治疗满意。治疗原位癌、黏膜内癌、癌前病变的重要手段并发症：出血，穿孔,37,争议,50%变为原位癌,25%变为原位癌,10%变为原位癌,轻度不典型增生,中度不典型增生,重度不典型增生,EMR,FOLLOWUP,延误治疗,治疗过度,38,早期食管癌的治疗食管切除及LND,作者邵令方常扶保陆士新(1996)(1998)(1999)例数2082983185-y92.6%86.2%89.9%10-y71.6%72.6%72.6%15-y62.7%58.2%58.2%20-y50.9%38.6%38.2%,39,结论,胸腔镜辅助下食管癌切除术是安全可行的对-期的患者其愈后是满意的手术时间及淋巴结清扫可以经过训练后改善仍需随机对照研究,40,化疗进展,41,单药对食管癌的疗效（Ajani1994),42,食管癌联合化疗,43,PDD+5FU治疗食管癌,44,食管癌：Taxanes化疗,45,SingleAgentTaxanesinMetastaticEsophagealCancer,AuthorDrug/Dose#Pts.PriorRxCR(%)PR(%)MedSurv.(mo),KelsenP/80qw65Y014.56.5AjaniP/25050N23013.2OhtsuD/7049Y025NR,46,Taxanes是由太平洋紫杉树或红豆杉的树干、树皮或针叶中提取或半合成的一类抗肿瘤植物药作用机理主要是促进微管聚合从而抑制了细胞分裂，导致癌细胞死亡目前在临床上应用的紫杉醇类药物主要有两种：Paclitaxel和Docetaxel,47,JAjaniM.D.AndersonCancerCenter,1994首先报道单药Taxol治疗食管腺、鳞癌有效-JNatlCancerInst，1994;86(14):1086-911995报道Taxol单药对食管、贲门癌疗效突出，耐受性良好.RR：36%。-SeminOncol，1995;22(3Suppl6):35-401996报道联合方案：TPF方案Taxol175mg/m2，d1；PDD20mg/m2/d，静滴，d1-5；5-Fu750mg/m2/d，d1-5，28天/C.RR：45%-SeminOncol，1996;23(5Suppl12):55-8,48,1996IlsonTPFRR：48%Oncology(Huntingt)，1996;10(9):1385-96.1998PetraschTPRR：40%BrJCancer，1998;78(4):511-4.1998KelsenTPRR：49%JClinOncol，1998;16(5):1826-34,49,紫杉类药物是最有效的单药之一联合PDD取得了实质性进展同时加入5-Fu未见更好受益，反而增加毒性与放疗联合应用有良好的前景,50,食管癌：Irinotecan化疗,51,MAGIC,可切除胃癌(74%)低位食管癌(14%)胃食管结合部(11%),R,ECFq213cs,ECFq213cs,N=250,N=253,手术,单纯手术,ECF:E50mg/m2C60mg/m2FU200mg/m2/dciv,CunninghamD,etal.PerioperativeChemotherapyversusSurgeryAloneforResectableGastroesophagealCancer.NEnglJMed.2006;355(1):11-20.,52,MAGIC：无疾病进展生存率（PFS）,ECF+手术vs.手术hazardratio=0.66;95%CI：0.53to0.81;P0.001,53,MAGIC：总体生存率（OS）,ECF+手术vs.手术hazardratio=0.75;95%CI：0.60to0.93;P=0.009;5-yearsurvivalrate：36%vs.23%,54,MAGIC：肿瘤大小与术后分期,55,MAGIC结论,对于可手术胃癌和低位食管腺癌患者，ECF+手术与单纯手术相比:缩小肿瘤大小降低术后分期显著提高PSF显著提高OS,56,FFCD9703,可切除胃癌(89%)低位食管癌(11%),R,FP2-3cs,FP3-4cs,N=113,N=111,手术,单纯手术,FP:F800mg/m2d1-5P100mg/m2d1q28,Finalresultsofarandomizedtrialcomparingpreoperative5-fluorouracil(F)/cisplatin(P)tosurgeryaloneinadenocarcinomaofstomachandloweresophagus(ASLE):FNLCCACCORD07-FFCD9703trial.2007ASCOAnnualMeetingAbstractNo:4510,57,FFCD9703结果,58,MAGIC与FFCD9703比较,以ECF或FP方案进行围手术期化疗可以显著延长可切除胃癌和低位食管腺癌患者的无进展生存期和总体生存期。,59,V325,PhaseIIIStudyofDocetaxelandCisplatinPlusFluorouracilComparedWithCisplatinandFluorouracilAsFirst-LineTherapyforAdvancedGastricCancer:AReportoftheV325StudyGroup.JClinOncol,2006,24:4991-4997.,未经治疗局部晚期或转移性胃癌患者,R,Docetaxel75mg/m2Cisplatin75mg/m2d1Fluorouracil750mg/m2/d(d1-5)q3w,N=227,N=230,Cisplatin100mg/m2(d1)Fluorouracil1,000mg/m2/d(d1-5)q4w,Medianfollow-upis13.6ms.,60,DCF与CF治疗效果比较,Timetoprogression,Overallsurvival,61,DCF与CF毒性比较,62,V325结论,对于未经治疗的晚期胃癌患者，DCF的疾病进展时间、总体中位生存期均优于CF。2006年FDA批准DCF（多西他赛/顺铂/5-FU）方案用于治疗以前未经化疗的晚期胃癌，包括胃食管结合部癌。DCF方案的严重不良反应，尤其是3/4级粒细胞减少，导致患者难以耐受DCF方案化疗。DCF改良方案（DC或DF，紫杉醇替代多西紫杉醇）可减少不良反应，而疗效无差异。,63,+,靶向治疗,64,65,Erlotinib,食管癌病人EGFR超表达者3090有EGFR超表达的病人预后差以往单药疗效12PR（ASCO2004)22例治疗结果PR9.SD45.5PD45.5.（ASCO2005),66,67,68,69,70,71,Bevacizumab,贝伐单抗(bevacizumab，Avastin)为基因工程重组人源化抗VFGF单克隆抗体，主要通过抑制VEGF发挥作用。2004年本品在美国获准上市，是第一种抗肿瘤血管生成作用的抗癌新药，在转移性结肠、直肠癌中联合化疗作为一线药物。,72,Bevacizumab+DCF,入选患者47例晚期转移性胃癌和胃食管结合部癌患者。治疗方案bevacizumab15mg/kgd1,irinotecan65mg/m2cisplatin30mg/m2day1/8,q21d.,MulticenterPhaseIIStudyofIrinotecan,Cisplatin,andBevacizumabinPatientsWithMetastaticGastricorGastroesophagealJunctionAdenocarcinoma.JClinOncol2006,24:5201-5206.,73,治疗效果(n=47),MedianTTP=8.3ms(95%CI,5.5to9.9ms),MedianOS=12.3ms(95%CI,11.3to17.2ms),74,可测量疾病与不可测量疾病疗效差异,可测量vs.不可测量mediansurvival15.4v8.4mslog-rankP.04,75,常见毒性反应发生率,76,BEV+DCF结论,贝伐单抗（抗VEGF抗体）联合伊立替康和顺铂对晚期胃癌或食管胃结合部腺癌有效，进展期为8.3月，而中位生存期为12.3月。该方案仍然存在安全问题，例如肠穿孔、高血压和血栓栓塞，仍需要进一步的III期临床试验评价化疗联合贝伐单抗的价值。,77,Cetuximab,西妥昔单抗(Cetuximab，Erbitux)是人鼠嵌合型IgG1抗EGFR单抗。英国国家卫生与临床研究院目前已批准本品用于转移性结肠癌的治疗。美国FDA批准本品与依立替康联合治疗表达EGFR的依立替康耐药性结肠癌，并批准其与放疗联用，治疗无法通过外科手术切除的头颈部鳞状细胞癌患者。,78,FOLCETUXstudy,入选患者38例晚期EGFR阳性转移性胃癌和胃食管结合部癌初治患者。治疗方案cetuximabweeklyat400mg/m2ivloadingdose,thenat250mg/m2iv,CPT11180mg/m2ivd1,LFA100mg/m2ivfollowedby5FU400mg/m2ivbolusand600mg/m2civ22hd1-2(FOLFIRI)every2weeks,foramaximumof24weeks,thencetuximabalonewasallowedinptswithCR/PR/SD.,PhaseIIstudyofcetuximabplusFOLFIRIasfirst-linetreatmentinpatientswithunresectable/metastaticgastri