如何正确执行医嘱PPT课件.ppt

如何正确执行医嘱,赣医二附院王秋兰,根据医嘱给药,医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。,执行医嘱制度及流程,1.医嘱由医生直接提交给护士工作站，由护士在护士站进行转抄和整理。转抄和整理医嘱必须准确，一般不得涂改，如需更改或撤销时，应用红笔写“取消”字样并签名。医嘱要按时执行，执行和取消医嘱必需签名并注明时间。2.医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱必需问清核实后方可执行。执行医嘱时一般以文字医嘱为据，除抢救和手术中不得不下达的口头医嘱。执行口头医嘱时，护士需复叙一遍无误后，经医生核对药物后方可执行。事后督促医生及时（6小时内）补开书面医嘱。,3.护士每班要查实本班医嘱执行情况，核对上一班医嘱。转抄、整理医嘱后，需经另一人核对方可执行。4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，回病房后重开医嘱并按时执行。5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并有交班文字记录。6.医生无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况时，护士可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记录并及时向医生汇报，并请医生补开医嘱。,7.医嘱执行后，要观察效果与不良反应，在输液过程中应根据患者病情及药物作用科学调节静脉输液速度，预防输液反应。对因各种原因所致患者未能及时用药者应及时报告医生，并做好相关记录。8.常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察。,口头医嘱的使用与确认制度,1.在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。2.危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。3.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。,4.抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱。5.在接获电话重要检验结果时，接听护士需对检验结果进行复述，确认无误后方能记录。6.对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。,护理文书书写基本要求,1、护理文书书写应严格遵守客观、真实、准确、及时、完整的原则，促进护理质量的提高，减少医疗纠纷。2、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，有特殊要求的除外。3、各种表格的楣栏和底栏项目应填写完整。,4、护理文书书写应文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应在错字上用原色笔画双横线，在画线的错字上方更正并签全名。不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、护理文书应当使用中文和医学术语。6、实习护士，试用期护士书写的内容，应当经过本科室执业护士审阅、修改，并签全名（注意：严禁代替签名）。,7、因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士在抢救后6小时内据实补记，并加以注明（注意：记录时间应是书写时间，不是抢救或死亡时间）。8、日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。9、为了保持医护记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。,一、入院告知书,入院告知书是患者入院时，护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。,1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍，最迟当班完成。如遇急症手术、抢救等特殊情况，当班不能完成的应在24小时内完成。2、告知书一式两份，一份交病人，一份入病历存档，病人一定要签名。3、神志不清的病人，应告知陪同人员，并要求被告知人签名并写明与患者的关系及联系方式。,二、三测单,1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写，所有项目应填写完整，不能漏项。2、三测单的绘制要求清晰、点圆线直、点线分明、大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。3、住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（如：2011-02-22），每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写月-日（如：02-22），其余只填写日期。,4、手术、外出，用红墨水等在40以上相应时间栏内填写“手术”、“外出”，手术次日开始记录术后天数、连记7天，如果在7天内患者行第二次手术，则在手术当天用红墨水等在40以上相应时间栏内填写“手术2”，手术次日重新记录术后天数，从1开始连记7天。5、入院、出院、转科、手术、分娩、死亡、外出、拒测一律用红墨水笔在40-42之间纵向顶格填写在相应时间栏内，除手术、外出、拒测不写具体时间外，其余均应按24小时制精确到分钟。,6、擅自外出或拒测者，三测单上不绘制，相邻两次三测不连线。外出者每天在“15:00”的时间栏内写“外出”。7、高热患者物理降温后30分钟复查体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前温度相连。高热不退反复降温的将体温记录在护理记录单上。体温不升者、用蓝墨水等在35以下顶格用“”表示，占2-3小格。患者外出返回病房时应及时补测三测，并记录相应时间栏内。8、脉搏短绌者应同时记录心率，红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。,9、呼吸用数字记录，相邻两次上、下错开，辅助呼吸用“A”表示。10、小便已解用“+”表示，未解用“-”表示。失禁用“*”符号表示。大便已解写次数，未解填写“0”，失禁或假肛用“*”表示。11、每周测量一次体重和BP。填写在相应时间栏内，入院当天应有BP、体重记录。病情不允许测体重时，分别写“平车”或“卧床”，7岁以下患儿可只测体温，危重患儿按医嘱要求执行。,12、有药物过敏史者，应用红笔填写过敏药物名称于相应时间栏内、多种药物过敏时，可依次填写。13、当天7:00总结的出入量，应填写在前一天时间的出入量栏内。,三、临时医嘱单,临时医嘱是指有效时间在24小时之内，一般仅执行一次的书面医嘱。,1、“护士签名栏”由处理医嘱的护士签名，“执行时间”、“执行人签名栏”、“查对人签名栏”分别由执行护士和查对护士签名。2、除医生执行的医嘱外，如：胸、腰、腹、骨穿等，其它医嘱都应有执行时间和执行人签名。严格遵守谁执行、谁签字、谁负责的原则，严禁漏签字或由他人代替签字的现象发生。3、要求立即执行的医嘱，应在15分钟内执行。,4、输血医嘱需两人核对后方可执行，核对人和执行人均在“执行签名栏”内签名。5、临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效，在12小时内使用的及时书写执行时间并签名，若未使用的在执行时间栏内用红墨水笔写“未用”，并用蓝墨水笔在签名栏内签名。,6、药物过敏试验，执行时间应是做皮试的时间，不是看结果的时间，其结果记录在该医嘱的末端。结果阴性的用蓝墨水笔记录，阳性结果的用红墨水笔记录+。PPD试验需48-72小时看结果，“执行时间栏”除记录执行时间外，还应记录看结果的日期和时间。7、因故（如欠币、缺药、拒绝执行等）末执行的医嘱。用红墨水笔在“执行时间栏”内写“未执行”，用蓝墨水笔签名，并及时与医生沟通，告知主管医生医嘱未能执行情况，同时做好护理记录。,8、执行中的医嘱因故需停用时，医生应重开“停用该组医嘱”的医嘱，不应直接取消该医嘱，以免发生被“取消”医嘱护士有执行签字等问题。9、对医生开出的不规范医嘱或问题医嘱（如：立即抽血查E4A，下午执行），一定要与医生沟通，不能盲目地执行。10、抢救病人时可执行口头医嘱，其它情况原则上不执行口头医嘱。如执行口头医嘱后应督促医生及时补开医嘱。执行护士及时签字，完善书写。,11、如病情需要多管输液时，一定要有医嘱，以免发生输液过快、量过多而发生心衰等问题。12、有时间规定的医嘱一定要按时执行，有滴速要求的输液严格按医嘱要求的速度输入，无特殊要求的医嘱按护理常规进行操作。13、出院、死亡临时医嘱空白处应画竖线注销。,四、长期医嘱执行单,长期医嘱执行单是指护士执行长期注射给药后的记录,1、仅用于静脉输液、静脉注射、肌注、皮下注射的执行记录。2、执行单每项医嘱的起止时间必须与医嘱时间相符，并按时间先后顺序转抄。3、药名、剂量、时间、用法与医嘱内容相一致，有滴速规定的应转抄滴速。4、Bid、Q8h、Q6h、Q4h的医嘱应准确、按时的执行，并签名避免少记录或多记录等问题的发生。,5、因故未能执行时在时间栏内用红墨水笔写“未用”，用蓝墨水笔写日期和签名，并告知医生，做好护理记录。6、停用医嘱时，在相应时间栏内写“DC”，出院写“出院”死亡写“死亡”，并书写日期和签名。,1、楣栏和日期的记录同一般护理记录。2、神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷。瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为“mm”记录在瞳孔标识“0”的正下方；对光反射存在用“+”，消失用“-”，迟钝用“”表示，记录于瞳孔标识的正上方。注意记录应与医生记录保持一致。,五、护理记录单,3、入量包括输液量、输血量、饮食含水量及饮水量等。输液可只记录液体名称，量应包括加入药物的量，但不需记录药名。4、出量包括大便、小便、呕吐量、出血量，各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。5、加强病情观察，病情变化时除及时通知医生外，还应详细记录，何时通知医生记录要有体现。,6、临时用药应做好记录，并观察用药效果。因故停止或更换液体时，应记录原因和液体余量。7、加强管道护理和记录，包括管道名称、引流液的量、颜色、通畅情况，向患者或陪护交待注意事项，妥善固定，防止引流管脱出。每班要有交接记录。8、加强基础护理和记录，包括口腔护理人口腔粘膜有异常时应详细记录，晨晚间护理，大小便的管理，饮食护理（流计、半流、软食）按治疗饮食要求执行。,9、加强皮肤护理，预防发生压疮（如发生压疮要记录部位面积、深度、处理措施、转归情况），每班要有皮肤交接记录，各班记录要有连续性。10、病危患者至少每班记录1次，病情变化随时记录，病重患者至少每二天记录1次，病情变化随时记录。11、记录应体现专