CRT植入方法进展-沈法荣教授

CRT植入方法进展,沈法荣浙江医院心内科2012.03.02南宁,1,2,内容提要,概述经静脉植入左室导线的常用技术CRT植入进展：器械进展、植入方法进展小结,3,概述,随着CRT植入器材的进展，有经验的术者成功率已达90%以上，但其中约20%的病例需应用特殊的技术16。CS口畸形、存在瓣膜、冠状静脉扭曲和/或靶静脉成角及有狭窄等，解剖异常发生率为2025%7,8,1.Astep-by-stepapproach.Westborough:BlackwellFutura;2004.2.RevCardiovascMed.2003;4:142-9.3.PacingClinElectrophysiol.2004;27:783-90.4.AmJCardiol.2000;86:157K-64K.5.Heart.2001;86:40510.6.JAmCollCardiol.2005;46:2348-56.7.AmJCardiol2000;86:K157K164.8.EurHeartJ2001;23:682686.,4,内容提要,概述经静脉植入左室导线常用技术CRT植入进展：器械进展、植入方法进展小结,在左室起搏导线植入时常用技术,5,在CRT植入中应用的PCI技术：导引导管深置；微导管技术；PTCA导丝的应用技术及相应的技巧；双导丝技术；球囊扩张术；锚技术；支架固定术；等,心脏后静脉,后静脉与心中交通支,双导丝技术,6,PTCA导丝的应用技术,锚定技术：常用器材,造影导管,导引钢丝,PTCA导丝,左室导线,7,8,内容提要,概述经静脉植入左室导线的常用技术CRT植入进展：器械进展、植入方法进展小结,CRT植入进展：器械进展,1、植入工具改进2、左室导线改进,9,左室特殊规格递送系统,对较大右心房可提供额外的支撑,CS开口在高位右房有冠状窦瓣的CS,较大右心房且CS垂直开口,巨大心脏,递送系统Attain特殊规格递送系统Attain分支静脉递送系统AttainCommand左室递送系统,Attain分支静脉递送系统,AttainSelect6238TEL共用于AttainTM直导管Attain固定形状导管Attain可调控导管空腔容纳最大直径0.035”导引钢丝用于注射造影剂尺寸7Fr外径,3Fr内径(0.040”)70cm长优化头端远端10mm是柔软的远端20mm高度不透光,90o,180o,Straight,CPSDirectSL切开型外鞘,CPSDirectSL切开型外鞘有7种不同弯度3种型号适合从下方寻找CS2种型号适合从上方寻找CS2种型号适合右侧植入直鞘适合与可控导管(如:CPSLuminary双弯导管)一起使用与其他公司产品相比，SJM提供了更多角度的选择,超宽,宽,135,115,多用途,右侧,直型,适合任何解剖结构7种弯度,12,BroadestselectionofinnercathetersavailabletodayAcuteangleObtuseangleThree90curveswithvaryingflexibility90flex90standard90support,90Standard,90Flex,90Support,Obtuse,Acute,AccessAnywhere.WithCPSAimSubselectors,AttainLVlead,QuartetIS4LVLead,左室导线的改进：易操作，稳定性好；脱位率低；隔神经剌激更低。,StarFix4195左室主动固定导线,固位袖套,临时固位夹,蓝色推送管,三组伞叶不透光指示环,完全伸展伞叶为6.6-8.0mm(22-24Fr),迄今最大的StarFix研究,441患者，平均随访23个月（其中408位患者尝试植入）植入成功率：94%（385例植入成功）96.3%“非前壁”部位，阈值和感知在随访期间保持稳定脱位率：0.7%膈神经刺激：2.5%,AttainAbility4196双阴极电极,极性双阴极电极表面积5.8mm2(两个)电极间距21mm,多种起搏矢量的灵活选择解决膈神经刺激，优化阈值，避免创伤性的电极导线重置,PromoteCRT-DExclusiveFeatures,EnhancedVectSelectproviding10possibleLVpacingvectorsusingtheQuartet1458Qlead,19,植入方法进展,经胸左室心外膜起搏：开胸植入或经胸腔镜植入（mini-thoracotomy,video-assistedthoracoscopicsurgery(VATS)androboticsurgery）穿间隔左室心内膜起搏经皮穿心包植入心外膜导线,20,心外膜起搏导线的植入,GoalistoplaceleadposteriortoobtusemarginalarterynearestLAappendage,21,心外膜起搏导线的植入,心脏侧静脉,心外膜起搏导线已缝合,22,胸腔引流管,分别缝合切口,第四肋间切口,起搏器囊袋,心内、心外科合作,23,植入方法进展,经胸左室心外膜起搏：开胸植入或经胸腔镜植入（mini-thoracotomy,video-assistedthoracoscopicsurgery(VATS)androboticsurgery）穿间隔左室心内膜起搏经皮穿心包植入心外膜导线,EndocardialBiventricularPacing-Firstmethod,24,PACE1998;2lPt.11:2128-2131,CaseReport:A73-year-oldmanwithsevereischemiccardiomyopathy(twopreviousmyocardialinfarctionandtwocoronaryarterybypassgraftingsurgeries)presentedwithrefractoryCHF,EndocardialBiventricularPacing,25,Thepatientispresentlydoingwellafter15monthsonantifailureandanticoagulanttreatment.Hehashadnoevidenceorsymptomssuggestiveofanyembolicepisode.,PACE1998;2lPt.11:2128-2131,26,HeartRhythm,Vol4,No4,April2007,EndocardialBiventricularPacing-Secondmethod,EndocardialBiventricularPacing-Secondmethod,27,N=10.Intwoofthefirstfourpatients,dislodgementoftheleadwasobservedwithin24hoursafterimplantation.Inonepatient,theleadcouldberepositionedbyinsertionofastylet;inthesecondpatient,reinsertionofthedeflectablecatheterwasnecessary.Insufficientslackintheleadwasconsideredasthemaincauseofthedislodgements.Therewasnophrenicnervestimulationobservedinanyofthepatients.Therewerenothromboemboliccomplicationsatfollow-up.,HeartRhythm,Vol4,No4,April2007,28,JIntervCardElectrophysiol,EndocardialBiventricularPacing-Thirdmethod,EndocardialBiventricularPacing-Thirdmethod,29,JIntervCardElectrophysiol,SuperiorRFseptumperforationandleadintroduction,30,NethHeartJDOI10.1007/s12471-011-0210-5,Femoralleadintroductionwithleadretrievaltothepocket,Transfemoralintroductionoftheleadwithasubcutaneousandanendovascularroute.,31,NethHeartJDOI10.1007/s12471-011-0210-5,32,植入方法进展,经胸左室心外膜起搏：开胸植入或经胸腔镜植入（mini-thoracotomy,video-assistedthoracoscopicsurgery(VATS)androboticsurgery）穿间隔左室心内膜起搏经皮穿心包植入心外膜导线,AcombinationofanendocardialimplantandasurgicalapproachwasfirstdescribedbyKassaietal.,33,KassaiI,FoldesiC,SzekelyA,etal.Alternativemethodforcardiacresynchronization:transapicalleadimplantation.AnnThoracSurg.2009;87:6502.,LeftVentricularEndocardialPacingImprovesResynchronizationTherapyinCanineLeftBundle-BranchHearts,研究对象：8条狗，进行射频消融造成急性完全性左束支传导阻滞;研究方法：将电极放置在右房、右室和双左室（8个经冠状窦心外膜位点和与之对应的8个左室心内膜位点）起搏，比较左室压力（dP/dtmax）、心搏量、电不同步性、复极化，以及左室舒张功能（dP/dtmin）,CircArrhythmElectrophysiol2009;2:5807.,LeftVentricularEndocardialPacingImprovesResynchronizationTherapyinCanineLeftBundle-BranchHearts,研究结果：心内膜起搏较心外膜起搏维持了更好的生理激动顺序，引起更少的心律失常；心内膜起搏较心外膜起搏减少了心室不同步，缩短了心室激动时间，缩短了QRS波；相较对应的心外膜起搏，心内膜起搏的dP/dtmax增加了90%，心搏量增加了50%；心内膜起搏相较心外膜起搏的血流动力学改善更少地依赖于房室间期的变化。,CircArrhythmElectrophysiol2009;2:5807.,OptimizingHemodynamicsinHeartFailurePatientsbySystematicScreeningofLeftVentricularPacingSites,研究对象：符合常规CRT指证的非缺血性心肌病患者35名;研究方法：比较11个不同左室起搏位点（基底部和心中部的前壁、侧壁、心内膜、间隔；经冠状窦心外膜侧壁和与之对应的心外膜、心尖部）的dP/dtmax、dP/dtmix、动脉压，以及左室舒张末期压力。,JACCVol.55,No.6,2010,566-575,OptimizingHemodynamicsinHeartFailurePatientsbySystematicScreeningofLeftVentricularPacingSites,研究结果：个体间激动的最佳位置和最差位置有着很大的差异性，因此很难预测适合所有病人的最佳起搏位点；不同激动位点对于不同患者的影响变化很大；总体来说，优化的左室起搏位点，使用所有的检测方法结果都是好的；有10%的病人无论在何处起搏，都无法得到改善，可能意味着的确存在短期CRT无反应；对于相同位点的心内膜和心外膜起搏的比较显示心内膜起搏在舒张功能和收缩功能的改善上明显优于心外膜起搏。,JACCVol.55,No.6,2010,566-575,AdvantagesofLVEndocardialStimulation,可任选左室心内膜起搏部位；可实时进行血流动力学监测；更生理、更少致心律失常作用；提高CRT反应率。,38,JAmCollCardiol2010;56:74753,complications,39,TransseptalPassageofaLeftVentricularEndocardialLead,Thromboemboliccomplications.Gelderetal.(21)foundthatthediagnosisofleadmisplacementwasmadeafterthromboemboliccomplicationsinapproximatelyone-thirdofcases.Interactionwiththemitralvalve.Theinterferenceoftheleadwiththevalve,includingincreasedriskofinsufficiencyandendo