药物治疗的基本过程.ppt

第三章药物治疗的基本过程,西安医学院药剂教研室,第一节概述,一、明确诊断二、确定治疗目标三、确定治疗方案四、开始治疗五、评估和干预,第一节概述,正确诊断是开始正确治疗的决定性步骤正确诊断是在综合分析各种临床信息的基础上做出的,第一步：明确诊断,正确的诊断意味着对疾病的病理生理学过程有清楚认识才能使治疗措施针对疾病发生发展的关键环节病情好转医生的正确诊断是临床药师制定药物治疗方案的前提,第一步：明确诊断,实际工作中，有时确立诊断的依据并不充分，而又必需治疗，此时需拟定一个初步诊断，才能进入下一步治疗。如：一中年妇女，对称性关节僵硬、疼痛、炎症，早晨加重，无感染病史初步诊断：类风湿性关节炎药物治疗：阿司匹林,第一步：明确诊断,注意：急则治标时，对症药物治疗应尽量不要妨碍疾病进一步检查与诊断。在完全诊断不明的情况下盲目地对症治疗，有时会造成严重后果。,第一步：明确诊断,如：对分娩过后发烧，如未诊断清楚就给以激素药治疗，虽然能一时退热，但有可能掩盖病情恶化的临床表现，导致恶性后果。如：急性腹痛，盲目使用解痉镇痛药，可能掩盖病情恶化的临床表现，导致弥漫性腹膜炎,第一步：明确诊断,广东省卫生厅副厅长廖新波:“如果在门诊看病，误诊率是50%；如果你住到医院里，年轻医生看了，其他医生也看了，大家也查房、讨论了，该做的B超、CT、化验全做完了，误诊率是30%。”(武警总医院肿瘤生物治疗科主任纪小龙发表在辽沈晚报的文章医生永远是无奈的)哈佛大学针对美国医疗事故的调查显示:癌症最易被误诊，尤其是乳腺癌和直肠癌。美国的医疗误诊一年导致4.4万至9.8万人死亡。每年美国有120万人被医院诊断为癌症，其中1.6万人接受了不对症的癌症治疗。,关于误诊,误诊（误治）、漏诊-134例38.0%临终抢救-57例16.1%药物因素-27例7.6%补液-24例6.8%猝死-38例10.8%异物残留-26例7.4%手术并发症-22例6.2%其他（摔倒、转院）-25例7.1%,353例门急诊纠纷原因分析,治疗目标是在对疾病和病人情况充分认识的基础上，确立的疾病治疗的预期最终结果。强调：目标的确立，不仅应从治疗疾病本身出发，更应从病人综合结果(outcome)去考虑。,第二步：确定治疗目标,治疗目标越明确，治疗方案越简单，选择药物越容易治疗目标，需与病人的远期生活质量以及病理生理状态相适应，决定了药物治疗方案的复杂性，也决定了病人可能获得的最大疗效,第二步：确定治疗目标,如：高血压的终生治疗，控制高血压是治疗的首要目标，但是治疗高血压需要终生用药，治疗目标不仅是严格控制血压，更应降低心脑血管疾病的死亡率。高血压可引发心、脑、肾等器官的损伤，引起脑卒中、心功能衰竭、肾功能衰竭。血管紧张素转化酶抑制剂在抗高血压的同时能够预防心、肾衰及中风。如：妊娠妇女用药（母体疾病与对胎儿的潜在危险）,第二步：确定治疗目标,第二步：确定治疗目标,治疗目标,对治疗结果的期望,医患双方对最终治疗结果的评估标准,然而，患者对治疗结果的期待与医药工作者设定的治疗目标往往是不同的可导致病人对医生的不信任，影响病人对治疗的依从性(compliance)医患有效交流和沟通，使病人对疾病的治疗效果产生正确的预期如：急性腹痛,第二步：确定治疗目标,一个治疗目标可有多个治疗方案，多种治疗药物（如：抗高血压药）综合考虑病人情况和药物的药理学特征按照安全、有效、经济、方便的原则确定药物、剂量和疗程,第三步：确定治疗方案,第三步：确定治疗方案,理想的：安全(低ADR)、有效、经济、方便考虑：PK、PD、影响药物效应的诸多因素如：若已知该患者与药物消除有关的主要器官有疾病，则需对“平均”给药方案进行调整（肝肾功能与药物从体内的消除有关）,第三步：确定治疗方案,注意：用药少而精可用可不用的药物尽量不用可单用就不要联合用药联合用药的药物品种尽可能少,例如:类风湿关节炎（RA）病人用药方案确定。考虑：是否对阿司匹林发生过不良反应，有无溃疡病史，药费是否是一个特别重要的考虑因素，是否要求每日一次服药。基于这些信息，选择合适的药物。如果病人不能耐受阿司匹林，没有溃疡病史，但要求低费用治疗，则可考虑选用布洛芬。若病人肾功能减退，可适当减少布洛芬的剂量,第三步：确定治疗方案,开具书写清楚、格式规范的处方需要病人较好的依从性必要的沟通知情并同意,第四步：开始治疗,医师应向病人提供必要的信息，指导用药，使病人成为知情的治疗合作者如：药物将会怎样影响其疾病过程或症状？如：解释为什么症状缓解后不要立即停服抗生素?如：常见不良反应？不影响继续用药的?如：即使轻微，须引起高度重视的不良反应？对长期用药的患者，更应清楚的说明用药的目的，可能出现的不良反应，不依从的危害及其他问题,第四步：开始治疗,警示指对产品可预见的致害危险采用合理的说明或警示条款以减少或避免致害危险的发生。例如：一心肌梗死患者拒绝住院，医生让他在病历上签“一切后果自负”，后来患者死亡，判医院高额赔偿，理由是医生未告知什么是“一切后果”，释明不足。对于处方药,生产商通过说明书或其他手段向医生尽法定警示义务,医师处方时在知情同意的原则下对患者尽法定警示义务。使用新药或新技术时一定签署知情同意书。需要监测的药物（血药浓度及肝肾功能等生化指标）一定要书写在病历，并约定复诊。,警示知情同意,确立治疗目标时，同时设定了反映疗效的观测指标与毒性的观察终点(endpoint)治疗过程中对这些指标和终点进行监测，以评估治疗效果，进行适度干预，决定继续、调整或是终止治疗方案基因型测定、治疗药物监测,第五步：评估和干预,第五步：评估和干预,评估的实质是积极开展治疗药物监测（TDM），据TDM监测结果决定是否调整给药方案。,TDM,治疗药物效应监测,血药浓度监测（狭义TDM）,TDM开展方式,被动监测方式：由病人进行监测评估,主动监测方式：由医生监测评估,治疗达到预期效果？ADR影响药物治疗？,评估为治疗有效,疾病治愈：停止药疗,疾病未愈或呈慢性：继续药疗出现严重ADR：调整给药方案（药物、剂量；药物相互作用；用药指导）,评估什么？,评估为治疗无效:首先要慎重仔细地分析导致无效的原因（诊断、选药、剂量、疗程、用法、依从性）找不到原因应换药评估为发生严重ADR:考虑疾病是否允许停药分析导致的原因,思考：“首选药物”和“标准方案”对病人一定产生最佳效果吗？,切记,无论何种原因停止药物治疗时，应切记不是所有的药物都能立刻停药。为防止出现停药反跳或撤药综合征，有些药物(如精神神经系统用药、糖皮质激素、受体拮抗剂等)需要经过一个逐渐减量期才能停药。,第二节药物治疗方案的制定,一、治疗药物的选择选择药物时，应着眼于各类药物同类药物常具有相同的作用机制、类似的分子结构、疗效、不良反应、禁忌症、相互作用等,选择的原则：有效性（efficacy)安全性（safety)经济性（economy)方便性（convenience),一、治疗药物的选择,有效性(efficacy)选择药物的首要标准最低有效血药浓度血药浓度高低与剂量、剂型、给药途径、给药时间、给药间隔、联合用药、机体年龄、性别、个体差异、病理状态等因素有关理想的药物应具有良好的药动学性质，且采用简便的给药方式即可达到治疗浓度,一、治疗药物的选择,安全性(safety)前提药物必须经临床前药理和毒理学评价、临床试验，确定满足基本安全性要求后，才可进入临床安全是相对的，患者从药物治疗中获益的同时必然会承担一定风险权衡利弊，最小的风险最佳的效果不同疾病对安全性要求不同安全性追求的是药物治疗的最佳获益/风险比（benefit/riskratio)其值越大越好,一、治疗药物的选择,为了保证用药安全，选药时应注意几点：1）药物的禁忌证（contraindication）由药物的作用机制、患者的病理生理学特性决定的，同类药物作用机制相同、禁忌证类似,一、治疗药物的选择,2）配伍用药：一般不超过3-4种过多同类型或相似副作用的药物合用，会加重不良反应，且药物之间可能产生相互作用，导致各药强度发生改变如：氨基糖苷类抗生素合用（副作用增强）抗高血压药物合用（药效增强）,一、治疗药物的选择,3）特殊人群：妊娠及哺乳期妇女、小儿、老年人、肝肾功能不全者、过敏体质者生理、生化功能有别于正常人体，或病理学变化影响药动学和药效学，故为发生用药安全性问题的高危人群，某些药物要禁用或慎用如：磺胺药物导致溶血反应肾功不全对青霉素排泄障碍，导致神经毒性反应,一、治疗药物的选择,在我国：马路杀手（以公路交通事故为主）每年“杀害”10万人，瓦斯杀手（以煤矿矿难为主）每年“杀害”1万人左右，每年因药物不良反应住院的病人达250万，住院病人中，每年约有19.2万人死于药物不良反应，药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的10倍。,全球关注药源性疾病,1.据报告发达国家住院患者ADR发生率平均约为5%;严重ADR发生率为610%;2.2006年美国ADR报告已达49万份;平均每年约有10万住院患者因ADR死亡,是住院患者死亡原因排序第45位;3.挪威平均每年因ADR死亡约占住院患者的11.5%;4.法国平均每年因ADR死亡约占住院患者的13.0%;5.英国平均每年因ADR死亡约占住院患者的16.0%。,安全性,“药品安全”是一相对的概念，任何药品的使用都可能存在风险上市前药品评价存在局限性药品在真实用药条件下、大范围人群应用时，可能发现特异质人群的高风险以及许多未知的、不确定因素带来的影响。,经济性(economy)主要是治疗成本合理用药的基本要素选择药物超出了患者的支付能力，影响患者的依从性选择药物时，需考虑治疗成本、患者经济情况、医疗保险等治疗总成本，而不是单一的药费消耗最小的成本，获得最大的效果,一、治疗药物的选择,方便性(convenience)影响病人对治疗的依从性如：缓释制剂和普通制剂哮喘气雾剂,一、治疗药物的选择,当治疗目标或结果确定时，治疗获益相对确定医师、药师在选择药物的过程中，应主要考虑药物安全性，尤其是对新上市的药品,一、治疗药物的选择,表3-1评价新药治疗风险的常见因素,举例1：控制心绞痛药物的选择患者，诊断为稳定型心绞痛，一个月前发病，病史和各种检查无其他异常设定的治疗目标尽快终止发作稳定型心绞痛的病理生理学知识治疗原理可选择药物,治疗药物的选择,稳定型心绞痛的病理生理学知识由于冠状动脉部分狭窄，当劳累等因素造成心肌耗氧增多时，供氧不能相应增加而引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合证治疗原理降低心肌负荷、降低心肌收缩力、减慢心率可选择药物：硝酸酯类、受体拮抗剂和钙拮抗剂,治疗药物的选择,给药方案通常指确定药物的剂型给药途径给药剂量给药时间给药间隔时间疗程等,维持有效血药浓度,二、给药方案的制定,二、给药方案的制定,标准剂量方案（standarddosageschedule）一般是基于药物临床试验的研究结果制定的，它所反映和针对的是一般患者的群体平均状态，属于群体模式化方案其适用范围取决于这些研究所选择的受试者的群体的代表性在多数情况下患者的个体差异是有限的,制定给药方案的一般策略先按群体药动学参数（t1/2,Vd等）和药效学参数（治疗窗）结合患者的一般性个体数据（如年龄、体重、肝肾疾病史等）计算初始剂量并开始治疗通过评估，如果评估结果明显偏离预期值，则需要对原方案进行优化，进行新一轮治疗，直到获得满意的个体化给药方案,二、给药方案的制定,二、给药方案的制定,用药过程中,根据药物产生的疗效患者的耐受程度出现的不良反应,调整方案,最佳治疗效果,基本概念治疗阈（therapeuticthreshold），产生最小治疗效应的血药浓度（最小有效浓度）。治疗上限（therapeuticceiling）,出现机体能耐受的不良反应时的血药浓度（最小中毒量）。治疗窗（therapeuticwindow），治疗阈与治疗上限之间的范围。,三、给药方案的调整,血药浓度,时间,图血药浓度-时间曲线与治疗窗,制定给药方案的目标是：将血药浓度水平维持在治疗窗内。达到这一目标需要考虑两个因素：治疗窗的位置和宽度，这是由药效学因素决定的C一T曲线的形态特征，取决于药动学过程,三、给药方案的调整,若推荐的标准剂量方案未获得预期疗效，且用药过程中无不合理现象，则应考虑患者的个体与群体的偏离现象出现偏离，需要对标准剂量方案进行相应调整，实行个体化给药。1、治疗窗改变2、C一T曲线的改变3、治疗窗和C-T曲线均改变,三、给药方案的调整,1、治疗窗改变药效学改变可能影响治疗窗的位置和宽度治疗窗上移说明有耐受情况或同时使用拮抗性药物（需更高的血药浓度方可奏效，如肿瘤晚期的镇痛治疗（吗啡）,三、给药方案的调整,1、治疗窗改变治疗窗下移说明有高敏性存在或使用协同作用药物（较低血药浓度即可产生同样效应）如：硝酸酯类+受体阻断剂治疗心绞痛治疗窗宽度改变如：治疗上限降低，说明对药物敏感如：小儿使用氨茶碱,三、给药方案的调整,2、c-t曲线的改变药动学的改变可使药时曲线整体上升或降低，或大幅波动而超出治疗窗外受吸收、分布、代谢、排泄过程的影响吸收减少、分布增多，代谢排泄加快时，C-t曲线降低完整的药时曲线需要在服药后连续多次检测血药浓度,三、给药方案的调整,给予吲哚美辛25mg次，每日3次病人复诊时主诉早晨疼痛服药情况病人遵医嘱为减轻胃肠道反应，均在餐中服药，一般在18时左右进晚餐。据服药时间分析，病人血中吲哚美辛浓度在早晨可能降至治疗阈以下。需调整原方案，提高该时间段的血药浓度。可建议病人将第三次剂量推迟至临睡前服药，或原服药方案不变，晚上加用一个吲哚美辛栓剂。,举例：慢性类风湿关节炎,3、治疗窗和C-T曲线均改变这种情况在临床上常见于老年患者，原因在于：1）老年人对某些药物较敏感（治疗窗下移，如：安定），采用成人全量时，血药浓度可能超出治疗窗以上，导致不良反应2）肝肾功能减退，使药时曲线升高如：丙咪嗪,三、给药方案的调整,为了获得与治疗窗相适应的药时曲线走势，有三种调整给药方案的途径：1）改变每日剂量决定了药时曲线水平位置的高低2）改变给药次数影响药时曲线上下波动的程度3）同时改变两者,三、给药方案的调整,注意事项：1）对那些增减剂量不宜过快的药物不能采用首剂量加倍的方法。2）门诊患者，不宜频繁用药，有可能则选择缓释制剂3）对浓度依赖性的抗菌药，如氨基糖苷类抗生素，宜将一日剂量一次给药，增效减毒,三、给药方案的调整,四、治疗药物监测,治疗药物监测(therapeuticdrugmonitoring，TDM)是近20年来在临床药理学和临床药物动力学领域兴起的一门新的边缘学科。是通过测定血药浓度和观察药物临床效果，根据药代动力学原理调整给药方案，从而使治疗达到理想水平的一种方法。,四、治疗药物监测,目的实现给药方案个体化、提高药物疗效，避免或减少ADR，达到最佳治疗效果；同时也为药物过量中毒的诊断以及患者是否按医嘱用药提供重要依据，使临床用药从传统经验模式提高到科学的水平。,一般下列情况适用TDM：(1)治疗指数窄，毒副反应大且不易辨别的药物，如茶碱、地高辛(2)个体间血药浓度变化较大的药物，如三环类药物(3)具有非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠。,四、治疗药物监测,注：图中实线表示非线性，虚线表示线性,(4)肝肾功能不良的病人使用主要经肝肾代谢、排泄的药物，如：氨基糖苷类抗生素、利多卡因(5)长期使用可能蓄积的药物。(6)合并用药产生相互作用而影响疗效的药物。(7)常规剂量下易出现毒性反应的药物，或诊断、处理药物中毒。,四、治疗药物监测,开展TDM的基本条件是：血药浓度与临床疗效或毒副作用具有良好的相关性，否则无法从药物浓度数据推测药物疗效情况已知药物的治疗窗，否则给药方案的调整没有目标具有快速、稳定、灵敏、特异的检测方法，否则实施TDM不具可行性,四、治疗药物监测,TDM的临床意义：指导临床合理用药，提高治疗水平确定合并用药的原则药物过量中毒的诊断临床辅助诊断手段作为医疗差错或事故的鉴定依据，及评价患者依从性的手段,四、治疗药物监测,药物按生物半衰期长短分为四类：超速处置类药物t1/21h，如青霉素G为0.7h快速处置类药物t1/2在14h，如链霉素2.5h中速处置类药物t1/2在48h，如美沙酮7.6h慢或极慢处置类药物t1/28h，如地高辛40.8h,五、根据药动学参数设计给药方案,（一）根据半衰期设计给药方案,（一）根据半衰期设计给药方案半衰期24h的药物每天给药一次，可首剂加倍也可缩短、多次分量给药（减小C血波动）,五、根据药动学参数设计给药方案,（一）根据半衰期设计给药方案非线性药动学药物治疗药物监测（TDM）肾功能衰减患者依据t1/2变化调整给药方案,五、根据药动学参数设计给药方案,药物的t1/2受多种因素影响，存在较大的个体差异，常常需先测定t1/2，然后进行给药方案调整引起t1/2变动的因素（1）剂量效应（2）个体差异（3）年龄的影响（4）药物相互作用的影响（5）生理及疾病因素的影响,第三节药物处方的书写,第三节药物处方的书写,处方：是由取得了处方权的医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对并作为发药凭证的医疗文书正确书写处方，有利于正确执行医嘱，提高患者用药的依从性,药物处方的功能和意义,第三节药物处方的书写,1、处方的结构,为便于使用和保存，医院有统一印制的处方笺四色处方麻醉药品处方淡红色急诊处方淡黄色儿科处方淡绿色普通处方白色,在处方右上角以文字标明,1、处方的结构,处方的基本结构包括以下内容：前记：包括医疗、预防、保健机构名称处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄门诊、住院病历号，科别、病室床位号临床诊断、开具日期等并可添列专科要求的项目,1、处方的结构,处方的基本结构包括以下内容：正文：以Rp或R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量处方中如有多种药物，一般依主药、辅药的次序排列每种药物药名、剂量和数量一行，用法可另起一行药物规格和用量应写明单个剂量乘以总数,示例处方R50%葡萄糖注射液20ml22次维生素C注射液0.52用法：静注1次/日,1、处方的结构,示例处方R1%NaristillaEphedrini8mLSignar.3gttt.i.d.R1%麻黄素滴鼻液8ml用法：滴鼻3滴3次/日,1、处方的结构,1、处方的结构,处方的基本结构包括以下内容：后记：医师签名、加盖专用签章药品金额以及审核调配、核对、发药的药学专业技术人员签名,2、处方的类型,包括完整处方、简化处方、法定处方和协定处方（1）完整处方：包括：主药、佐药、赋形药、矫味药等配制法和剂型要求配制后的药量（总量）,2、处方的类型,（2）简化处方：书写已制成各种剂型的药物处方正文中写出药物的名称、剂量、规格、数量即可（3）法定处方：以简化处方形式开写国家药典或者处方集上的药物制剂为法定处方,2、处方的类型,（4）协定处方：书写本院常用的合剂或其他剂型的处方，由医生与药房协商配制的药物，而不属于法定药物制剂或成药在处方中不必再写配制方法和含量，以简化处方形式书写只适于处方者所在医院使用,3、处方的一般原则和注意事项,处方书写规则：1）每张处方限于一名患者用药2）书写处方时字迹要清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改原因,3、处方的一般原则和注意事项,（3）临床诊断应写清楚，并与病历记载一致；认真填写一般项目：患者姓名、年龄、性别、是确认患者的重要信息患者（尤其是老人）年龄应写实足年龄，新生儿、婴幼儿应写日、月龄，必要时注明体重日期对于判断处方的有效性具重要意义,3、处方的一般原则和注意事项,（4）药名使用通用名称，应当使用规范的中文名称书写，药时不得自行编制药物缩写名称或使用代号；药物剂量、规格、数量必须写清楚，小数中的小数点及有效零不得省略；每个药物占一行，药名在左，剂量在右。除法定和协定制剂外，应写明药物的浓度,3、处方的一般原则和注意事项,（5）药物用量单位应按药典规定的法定计量单位固体药物单位：克或毫克（g/mg）液体药物单位：毫升（ml）,3、处方的一般原则和注意事项,（6）药物总量应根据病情和药物的性质确定普通内服制剂一般3日量慢性病一般不超过14日，最多30日毒性药品不超过2日极量一类精神药品不超3日量，二类不超7日量麻醉药品注射不超2日量，口服不超过3日量，连续用不超7日,3、处方的一般原则和注意事项,（7）西药和中成药可分别开具处方，也可开具一张处方，每一种药物应该另起一行，每张处方不得超过5种药物。中药饮片应单独开具处方（8）危重病情急需用药，应在处方上注明“急”,3、处方的一般原则和注意事项,（9）处方后，仔细检查，确保无误后，才签名交患者，开具处方后的空白处画一斜线以示处方完毕（10）开写医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品处方，应使用专用处方笺,什么是处方药？什么是非处方药？,医院处方笺,门诊/住院病历号：年月日,Rp（本处方为淡绿色纸、黑字）,分析下面某个医院的处方，说明存在的问题及发药时给患者交待的注意事项.科别(病区)耳鼻喉科病案号583192费别医保公疗08年7月21日,金额：XXX审核：调配：核对：发药：,示例,注解,（1）存在问题：1）处方前记部分：科别与疾病不一致，年龄没有写岁2）正文部分：速尿没有用通用名，未写剂型，应为呋塞米片安体舒通没有用通用名，未写剂型，应为螺内酯片.3）后记部分：相关人员没有签名.（2）发药时交代处方中共3种药品；硝苯地平缓释片应整片吞服，不应瓣开服用，一日两次最好在下午四点和早晨七点服用，长期服用注意不良反应；利尿剂最好不要在晚上服用，以免影响休息。,第四节患者的依从性和用药指导,第四节患者的依从性和用药指导,依从性（广义）是指患者的行为与医疗或保健建议相符合的程度药物治疗角度依从性指患者对药物治疗方案的执行程度患者的依