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不良事件管理,上虞市第二人民医院医院医务科,医疗错误MedicalError,1999InstituteofMedicine(IOM)Report：每年至少有44,000或可能多达98,000人死于可以避免的医疗差错随后的研究估计这个数字可能比预先估计的要高两倍换言之，每年死于医疗差错的美国公民比死于乳腺癌、AIDS或交通事故的人数要多的多,课程内容,定义与分类有关医疗错误的不同观点错误呈报系统根本原因分析（RootCauseAnalysis）,环境对质量影响的常用模式,什么是医疗错误MedicalError,IOM:医疗错误Medicalerrors：没有完成计划行动或使用错误的计划来达到目标医疗错误伤害,什么是不良事件或伤害AdverseEventorHarm?,不良事件：由于医疗管理导致患者受到伤害，这种伤害并非由于患者本身状况造成的。由于伤害，患者需要额外的监护、治疗、延长住院时间甚至导致患者死亡。由于医疗错误造成的不良事件是可以预防的,什么是NearMiss？,发生的任何过程偏差没有影响最终结果，但如果再次发生，就有可能导致严重的不良事件.,美国国家用药错误报告和预防协调委员会,NCCMERP定义的错误分类,CategoryA:可能导致错误的情况或事件CategoryB:错误没有到达患者CategoryC:错误到达患者但没有造成伤害CategoryD:错误到达患者并且需要监护或干预来证明错误没有导致病人伤害,NCCMERP差错分类,CategoryE:错误导致病人暂时受伤害，并且需要治疗干预。CategoryF:错误导致病人暂时受伤害，并且需要住院/延长住院时间。CategoryG:造成患者永久性伤害CategoryH:需要干预来维持生命CategoryI:导致患者死亡,IOM质量问题分类,使用错误misuse：可以避免的并发症妨碍患者从医疗服务中获益。使用过度overuse：医疗服务中产生的潜在伤害超过获得的好处使用不足underuse：提供的医疗服务不能产生想得到的结果,课程内容Content,定义与分类差错观点错误呈报系统根本原因分析（RootCauseAnalysis）,对待差错的观点Perspectivesonerror,Thepersonmodel个体模式Thelegalmodel法律模式Thesystemmodel系统模式,个体模式,错误是一种心理过程，表现为健忘、疏忽、粗心等；补救措施：点名、指责、羞愧、再培训、制定操作规程等等。,法律模式,专业人员不应该犯错只有坏人才做坏事导致不良后果的错误是由于粗心大意或轻率所致，应该受到威慑性的制裁,共同点,系统模式,错误是寻常的事情，是无可争辩的事实错误是多种因素的产物补救措施应该应该去除导致错误的陷阱、强化防御机制,ASystemModelofAccidentCausation,Successivelayersofdefenses,barriers,&safeguards,Someholesduetoactivefailures,Otherholesduetolatentconditions,课程内容,定义与分类差错模式差错呈报系统根本原因分析（RootCauseAnalysis),冰山理论,每件严重不良事件背后可能隐藏着10件轻微的不良事件存在30件未造成伤害的差错可能存在600件引发意外的异常事件FrankBird1969,没有一件不良事件应该被忽视！,医疗差错的发生并非意外,一项研究指出：95医生曾目睹错误的发生61的医务人员认为医疗错误是常规医疗工作的一部分。医疗错误的85%是由不当的系统造成，而非不良的工作人员造成，提升医疗质量的积极方法是改善系统。JAMA2001；286,WHO秘书处报告2002.3,患者安全的维护应包括医疗不良事件的预防、识别与降低伤害建立差错呈报系统，从错误中学习增加系统预测错误能力通过流程再造改善医疗服务质量运用组织内部、外部资源维护患者安全,从错误中学习是病人安全的第一步,呈报系统分类,内部：主动呈报外部：强制性呈报重大不良事件传染病、性病中毒、职业病,内部呈报系统的意义,累积资料，发掘系统问题通过根本原因分析(RCA)从错误中学习并预防事件再发生维护病人权益通过纠错提升系统安全,强制性呈报的缺点,医疗机构只愿意呈报无过失或无法掩盖的重大不良事件。畏惧法律制裁而呈报,主动性呈报制度,以学习改进为出发点以自觉、主动、非惩罚性呈报为主呈报范围广泛，通常包括各种错误、Nearmiss等美国全国性自主呈报系统包括JCAHOSentinelEvent报告CDC院内感染调查USP给药错误报告,NearMiss呈报的重要性,与不良事件发生的本质类似发生率较高，利于统计分析呈报的障碍较小有利于安全机制的建立和改善,呈报系统成功的秘诀,非惩罚性：鼓励通过主动呈报来发现问题保密性:当事人、报告者均不可泄露给无关人员专业分析能力:分析者应具有临床经验且可分析现在因素及时性:迅速分析并提出改善建议系统导向性：关注流程、系统设计而非个人表现,公平公正的文化,差错呈报制度成功的关键之一在于机构对惩罚与归责的拿捏员工普遍无法接受的是：机构对所有的差错不论原因一律惩罚，或者对于错误的行为一律免责公平公正的文化：在可接受与不可接受的行为间划一条界线,如何决定是否进行处罚？,该行为是否故意？该员工是否违反了现有的制度和操作规程？如是否在操作前进行通了核对程序(doublecheck)?过去是否有类似的违反安全规范的行为,呈报制度的挑战,只有10%20%的医疗错误被呈报，其中90-95%没有对病人造成伤害。呈报制度的成功依赖组织与社会文化法律对呈报者的责难或保护呈报并非事件的终点，必须进行改善行动AnnInternMed1993JtCommJQualImprov1995,课程内容,定义与分类差错模式差错呈报系统根本原因分析（RootCauseAnalysis),SentinelEvent定义,未预期事件，导致患者死亡或主要功能永久丧失。至少包括以下几点：与患者病情的自然发展过程或基本状况不相关的意外死亡与患者病情的自然发展过程或基本状况不相关的永久性主要功能丧失。错误的手术部位，错误的手术操作，错误的手术病人。,根本原因分析(RCA),Asimplestep-by-stepprocess,成立RCA小组,组长：有决策权核心成员：质量部门法律顾问或专家风险管理其他成员根据事件需要,定义问题,Whathappened?Example:患者注射氯化钾后心跳骤停手术开错了部位配置好的卡铂输液超过使用有效时间,收集资料,尽早进行证人陈述、访谈知情者；物理证据；书面记录,发现问题（一）,发生了什么？0943医生开出化疗医嘱，药房1023发送，1100护士收到配置好的化疗药液，1930夜班护士检查发现卡铂距化好时间超过八小时,发现问题（二）,画出事件发生的时间线不需评判,发现问题（三）,发现缺陷所在流程Why？画出事件涉及流程图、因果图或失效模式与故障分析图（FMEA)识别事件发生的其他因素：人的因素设备因素可控和不可控的环境因素等,发现问题（四）,建立监测指标，收集资料分析资料明确现有流程的实际情况立即纠正已知缺陷,2007年肿瘤患者入院开始化疗时间调查,发现问题（四）,为什么这些近端原因会发生Why？药房配置卡铂过早护士在PICC置管时不顺利送拍片时电梯不及时紫杉醇试验时患者出现反应,这些近端原因涉及哪些系统或流程？信息系统医嘱系统员工间的沟通人力资源得出根本原因,医疗机构发生的SentinelEvent的常见根本原因,人力资源信息管理环境管理领导不可控外部因素,存在的改进机会（1）,目前化疗医嘱模板存在下列缺陷：现有模板的备注栏只能书写不大于20字的内容，医生书写备注受限制；基本信息不全仍能开写医嘱，如身高、体重、体表面积等重要参数不全；医生不能对所开药物进行分组，而化疗药物的使用有严格的先后次序，药剂科不能按照给药次序化药、护士要凭经验排列给药次序；新药更新不及时。病人基本信息不全时仍能开写化疗医嘱,存在的改进机会（2）,药房：药师在审方时对备注部分关注不够，认为备注是医生写给护士看的。药师审方后对处方进行拆分，化疗、静脉辅助用药、口服药分别进入不同的配置发放系统，造成发放不同步。,存在的改进机会（3）,护理：化疗辅助用药没有及时发送时，护士没有及时向组长或护士长报告并追踪；执行医嘱的护士经验不足。医生：病人基本信息填写不全,存在的改进机会（4）,其它问题：Bid*2天以上的化疗医嘱，由于系统原因，药房在发药时有时会发多一次的药物（例如bid*5天，根据医嘱应发10次，但临床上会出现发11次的现象）临时购买的化疗药物，医嘱开出时间在4pm之后，而这时化疗审方药师有可能已经下班，有可能由于其他药师经验不足导致安全隐患建议改进化疗病人现有入院流程,制定风险降低策略,检索文献获得风险降低策略重新设计系统或流程运