心血管系统药物PPT课件

2020/5/11,1,心血管系统药理学,2020/5/11,2,心血管系统药理学,钙通道阻滞药肾素-血管紧张素系统抑制药利尿药和脱水药抗高血压药治疗充血性心力衰竭药抗心绞痛药,2,钙通道阻滞药(calciumchannelblockers),2020/5/11,4,Ca2+细胞内钙的调节钙通道,钙通道阻滞药分类作用机制共性常用药物,2020/5/11,5,体内重要的阳离子之一，参与多项生理、生化反应，在信息传递和内环境稳定中其重要作用。包括肌肉收缩、腺体分泌、细胞运动及递质释放等，对血小板激活和红细胞功能也有重要影响。,一、Ca2+的生理病理意义,2020/5/11,6,在某些病理状态下，细胞内钙超载是触发细胞损伤的重要因素。,一、Ca2+的病理生理意义,细胞外Ca2+内流,胞内钙贮库释放,钙超载（calciumoverload）,细胞外Ca2+内流,钙超载（calciumoverload）,2020/5/11,7,如：心脑缺血、缺血再灌注损伤心律失常、高血压动脉硬化、心肌肥大,一、Ca2+的病理生理意义,2020/5/11,8,细胞内游离Ca2+浓度低于0.1mol/L细胞外游离Ca2+浓度为11.5mmol/L,二、细胞内钙的调节,2020/5/11,9,9,verapamildiltiazem,2020/5/11,46,舒张血管平滑肌全身动脉冠脉脑血管肺血管四肢血管肾血管,抗高血压,抗心绞痛,治疗脑血管疾病,治疗肾病,抗外周血管痉挛性疾病,抗肺动脉高压,46,2020/5/11,47,2.对平滑肌的作用,其他平滑肌明显松弛支气管平滑肌较大剂量时也能松弛胃肠道平滑肌输尿管平滑肌子宫平滑肌,2020/5/11,48,3.抗动脉粥样硬化,减轻钙超载所致的动脉壁损伤抑制脂质过氧化，保护内皮细胞抑制平滑肌增殖和动脉基质蛋白合成，增加血管壁顺应性,2020/5/11,49,4.对血流动力学的影响,全身血流动力学冠状动脉血流动力学肾脏血流动力学,舒张小动脉，降低血压心率，心输出量的变化NifHRCOVerHRCO-/Dil介于前二者之间对HR、CO影响小,肾血流量，GFR排钠利尿肾细胞保护,2020/5/11,50,5.其他,对红细胞膜的稳定作用对血小板活化的抑制作用抑制兴奋分泌耦联,2020/5/11,51,（二）临床应用,1.心血管系统疾病2.其他系统疾病,2020/5/11,52,1.心血管系统疾病,心肌梗死肥厚型心肌病动脉粥样硬化,心绞痛心律失常高血压充血性心力衰竭,2020/5/11,53,2.其他系统疾病,脑血管疾病周围血管性疾病呼吸系统疾病其他,2020/5/11,54,（三）不良反应,常见不良反应头痛，面部潮红，头晕，脚踝水肿，胃肠道反应，便秘严重不良反应低血压，心动过缓，房室传导阻滞，心衰,2020/5/11,55,（四）禁忌证,低血压严重动脉粥样硬化（DHPs）心动过缓，左室收缩功能减弱，房室传导阻滞（Ver，Dil）,2020/5/11,56,三种钙通道阻滞药的主要药物代谢动力学参数,效应硝苯地平维拉帕米地尔硫卓口服吸收（）909090生物利用度（）607010204050血浆蛋白结合率（%)959085t1/2(hr)585tmax(hr)0.5-1121,2020/5/11,57,六、常用钙通道阻滞药,（一）二氢吡啶类硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平（二）苯烷胺类、地尔硫卓类维拉帕米，地尔硫卓（三）其它桂利嗪，氟桂利嗪,2020/5/11,58,桂利嗪和氟桂利嗪,选择性舒张脑血管临床用于治疗脑血管功能障碍，偏头痛及各种眩晕,2020/5/11,59,硝苯地平（nifedipine）,药理作用扩张血管心脏离体轻度负性肌力作用在体心率增快，心收缩力加强抗血小板聚集及抑制血管平滑肌增生,2020/5/11,60,主要用于高血压变异型心绞痛外周血管痉挛性疾病,硝苯地平（nifedipine）,2020/5/11,61,氨氯地平（amlodipine）,长效二氢吡啶类对心脏的抑制作用不明显，副作用少而轻用于慢性心衰的长期治疗，左室功能障碍伴有高血压、心绞痛的患者,2020/5/11,62,尼莫地平（nimodipine）,脂溶性高，能很快透过血脑屏障。强效的脑血管扩张作用，解除脑血管痉挛，增加脑血流量，改善脑循环。临床用于脑血管疾病治疗。,2020/5/11,63,维拉帕米地尔硫卓,两药的作用基本相似对心肌具有负性肌力及负性传导作用扩张大的冠脉和侧支循环，增加冠脉血流明显的外周血管扩张作用，降低外周阻力，从而降低心肌耗氧量,2020/5/11,64,维拉帕米地尔硫卓,维拉帕米可明显抑制非血管平滑肌的收缩活动，如抑制胃肠平滑肌而引起便秘。临床主要用于室上性心律失常、心绞痛、高血压、肥厚型心肌病等。,2020/5/11,65,地尔硫卓（diltiazem）,药理作用与维拉帕米类似，其直接减慢心率的作用较强。负性肌力作用弱于维拉帕米。舒张大冠状动脉及侧支循环，增加侧支循环血流量。舒张外周血管，降低血压。,65,2020/5/11,66,常用钙通道阻滞药药理作用比较,0-5指作用强度由弱到强的程度,肾素血管紧张素系统抑制药,Renin-AngiotensinSystemInhibitors,2020/5/11,68,第一节肾素血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem,RAS）,2020/5/11,69,?,血管紧张素,血管紧张素原,肾素,血管紧张素转换酶,AT2,AT1,血管紧张素,RAS组成,效应,2020/5/11,70,RAS,肾素和血管紧张素不仅是一种循环激素，更是一种组织和局部激素。局部组织的RAS对组织的生理功能及其结构起重要调节作用。,2020/5/11,71,（一）对血管、血压的影响（二）对心脏的影响（三）对肾脏的影响（四）对肾上腺皮质的影响,RAS低浓度时，可增加近曲小管对钠离子的重吸收；高浓度则抑制引起肾小球血管增生重构。,2020/5/11,77,（四）对肾上腺皮质的影响,Ang,醛固酮,保钠排钾，水钠潴留，血容量、血压,促进心肌间质纤维化的作用，促使心肌肥厚重构,2020/5/11,78,2020/5/11,79,2020/5/11,80,2020/5/11,81,激肽激肽释放酶系统（kallikrein-kininsystem,KKS),激肽原,NO，PGI2,失活肽,扩血管，抑制血小板聚集,BP,激肽酶,缓激肽,2020/5/11,82,血管紧张素原,Ang,肾素,ACE,Ang,血管收缩钠水潴留心血管重构,激肽原,缓激肽,NO，PGI2,失活肽,扩血管，抑制血小板聚集,BP,激肽酶,BP,AT1,（）,2020/5/11,83,作用于RAS的药物,血管紧张素原,Ang,肾素,ACE,Ang,血管收缩钠水潴留心血管重构,AT1,肾素抑制药,血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）,AT1受体阻断药,2020/5/11,84,肾素抑制药,84,雷米克林（remikiren）伊那克林（enalkiren）阿利克仑（aliskiren）,2020/5/11,85,血管紧张素转换酶抑制药angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI,2020/5/11,86,86,常用药物及分类*ACEI,2020/5/11,87,作用机制*ACEI,抑制ACEACE是含Zn2+的金属蛋白水解酶，含锌结合位点是ACEI的必需结合位点。,2020/5/11,88,作用机制*ACEI,captopril,2020/5/11,89,血管紧张素原,Ang,肾素,Ang,血管收缩钠水潴留心血管重构,激肽原,缓激肽,NO，PGI2,失活肽,扩血管，抑制血小板聚集,AT1,ACE,ACEI,作用机制*ACEI,2020/5/11,90,ACE,肾素血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem,RAS),ACEI,激肽释放酶激肽系统（kallikrein-kininsystem,KKS),作用机制*ACEI,2020/5/11,91,作用机制*ACEI,抑制循环及局部组织中的ACE减少缓激肽的降解抑制交感神经递质的释放抗氧化与自由基清除作用,2020/5/11,92,抑制循环中ACE,Ang和醛固酮浓度降低,血管扩张和血容量降低,局部组织中的ACE,1.抑制循环及局部组织中的ACE,减轻心脏负荷降低血压逆转心血管重构,2020/5/11,93,激肽原,缓激肽,失活肽,ACE（激肽酶II）,PLA,PLC,NO,扩张血管、抑制血小板聚集,PGI2,ACEI,2.减少bradykinin的降解,2020/5/11,94,通过抑制中枢神经系统的兴奋性,3.抑制交感神经递质的释放,减弱Ang对突触前膜AT受体的作用,减少去甲肾上腺素释放,ACEI,减轻心脏负荷降低血压,2020/5/11,95,ACEI,清除氧自由基(O2-),增加NO,保护心肌缺血再灌注损伤,减慢NO降解,血管扩张,减少氧自由基(O2-)产生,减少Ang的生成,4.清除自由基和抗氧化作用,减轻心脏负荷降低血压,2020/5/11,96,药理作用*ACEI,降压作用对血流动力学的影响抑制和逆转心血管重构保护内皮细胞对肾脏的保护抗动脉粥样硬化作用增强机体对胰岛素的敏感性,2020/5/11,97,1.降压作用,舒血管作用（Ang,BK,NO,PGI2）减弱交感神经作用减少醛固酮释放作用心肌收缩力减弱,2020/5/11,98,2.对血流动力学的影响,扩血管,外周阻力,心，脑，肾器官血流量,血压后负荷,ADS血容量回心血量前负荷,2020/5/11,99,3.抑制和逆转心血管重构,Ang促心肌肥厚，血管平滑肌增生作用ADS促心肌间质纤维化,2020/5/11,100,3.抑制和逆转心血管重构,逆转左室重量指数达13改善心脏的收缩和舒张功能增加冠状动脉血流量,降低动脉壁中层的厚度增加动脉的顺应性改善组织的血流动力学,2020/5/11,101,4.保护内皮细胞,氧自由基缓激肽，NO，PG内皮依赖性的血管舒张功能恢复,2020/5/11,102,5.ACEI对肾脏的保护,肾血流量降低肾小球毛细血管内压力抑制肾间质细胞增生及基质生成,2020/5/11,103,药理作用*ACEI,抗动脉粥样硬化作用增强机体对胰岛素的敏感性,2020/5/11,104,临床应用*ACEI,高血压充血性心力衰竭心肌梗死与预防心脑血管意外糖尿病肾病及其他肾功能不全,2020/5/11,105,适用于各型高血压：对肾性、原发性高血压均有效对高血压合并心力衰竭、左室功能不全、心肌梗死后、脑血管或外周血管疾病疗效好对高血压合并糖尿病肾病、肾功能衰竭疗效好对老年性高血压疗效好,抗高血压*ACEI,2020/5/11,106,降压作用特点*ACEI,不加快心率，不减少心排血量不引起电解质紊乱不引起糖、脂代谢改变无体位性低血压无钠水潴留、无耐受性逆转心血管病理性重构可引起干咳、高血钾、低血锌,2020/5/11,107,糖尿病肾病及其他肾功能不全*ACEI,对糖尿病、型，不管有无高血压，都能阻止肾功恶化。肾小球肾病、间质性肾炎等，ACEI能减轻蛋白尿，缓解症状。可能与其舒张出球小动脉而降低囊内压，减轻AT等收缩小动脉引起囊内压过高对肾小球的伤害有关。,2020/5/11,108,糖尿病肾病及其他肾功能不全*ACEI,对肾动脉阻塞、肾动脉硬化、双侧肾血管病变，ACEI能加重损害。原因：ACEI扩张出球小动脉而降低肾小球滤过压，影响其肾功能。,2020/5/11,109,ACEI的不良反应,首剂低血压频繁干咳肾功能损害致死胎,禁用于双侧肾动脉狭窄患者,禁用于妊娠，哺乳期妇女,2020/5/11,110,ACEI的不良反应,血管神经性水肿低血糖高血钾味觉缺失（巯基ACEI）,禁用于高血钾患者,常用的ACEI药物,2020/5/11,112,卡托普利(captopril),生物利用度75%，食物影响吸收降压作用较强，不影响心率，改善肾血流量应用高血压、充血性心衰、心肌梗死、糖尿病肾病,2020/5/11,113,依那普利(enalapril),前体药口服不受食物影响，作用缓慢而持久降低肾血管阻力，肾血流量；心率不变对血糖和血脂影响不大主要治疗高血压、充血性心衰不含巯基，无蛋白尿、味觉障碍、白细胞减少,AT1受体阻断药,2020/5/11,115,常用药物*AT1受体阻断药,氯沙坦losartan缬沙坦valsartan厄贝沙坦irbesartan替米沙坦telmisartan,2020/5/11,116,特点（与ACEI比较）拮抗Ang作用更完全选择性高，不影响激肽系统，引起咳嗽等不良反应少。,AT1受体阻断药,利尿药diuretics,2020/5/11,118,diuretics,利尿药的效应及应用泌尿生理学利尿药的分类及常用药物,2020/5/11,119,diuretics,电解质和水的排泄,尿量,细胞外液容量,水肿（心、脑、肺、肝、肾）高血压肾结石高血钙尿崩症,2020/5/11,120,利尿药作用的生理学基础,肾小球滤过(Glomerularfiltration)肾小管重吸收和分泌(Tubularreabsorption&secretion),2020/5/11,121,（一）肾小球的滤过,2020/5/11,122,（二）肾小管重吸收和分泌,近曲小管,髓袢,远曲小管,集合管,2020/5/11,123,70%,20%,5%,4.5%,0.5%,100%,Collectingduct,ThickAscendingLimb,Proximaltubule,LoopofHenle,Distaltubule,GFR180L/dayPlasmaNa145mEq/LFilteredLoad26,100mEq/day,Volume1.5L/dayUrineNa100mEq/LNaExcretion155mEq/day,2020/5/11,124,近曲小管,85%HCO3-重吸收40%的NaCl、60%的水重吸收Na+-H+交换,2020/5/11,125,乙酰唑胺,2020/5/11,126,髓袢降支细段,只吸收水，对溶质的通透性很低水通道/水孔蛋白,2020/5/11,127,髓袢升支粗段髓质和皮质部,2020/5/11,128,1)Na+重吸收：由Na+/K+/2CI-共转运子驱动Na+和2CI-转运至细胞间液髓质高渗K+在细胞内蓄积由钾通道回管腔管腔正电位驱动Ca2+、Mg2+重吸收2)此段不吸收水,髓袢升支粗段,2020/5/11,129,3Na+,2K+,K+,Mg2Ca2,TALcell,2020/5/11,130,髓袢升支粗段,Na+-K+-2Cl-同向转运体35%的Na+重吸收对水不通透影响尿液浓缩稀释功能,2020/5/11,131,3Na+,2K+,K+,Mg2Ca2,TALcell,呋塞米,2020/5/11,132,远曲小管,2020/5/11,133,远曲小管,远曲小管近段Na+-Cl-同向转运体5%的Na+、水重吸收,2020/5/11,134,Ca2,TALcell,噻嗪类,（+）,2020/5/11,135,集合管,Na+通道（Na+-K+交换）5%的Na+、水重吸收醛固酮(ADS)抗利尿激素(ADH),2020/5/11,136,K,TALcell,Na,.Na+重吸收Na+-Cl-共转运子(cotransporter)噻嗪类(thiazide)Na+-K+交换子(exchanger)，醛固酮促进该过程螺内酯(spironolactone).水在ADH的作用下被大量重吸收（在水通道AQP2,3,4,6的参与下进行）,远曲小管和集合管,2020/5/11,138,2020/5/11,139,螺内酯,阿米洛利,2020/5/11,140,渗透性利尿药,2020/5/11,141,diuretics,2020/5/11,142,类别药物作用部位高效能呋塞米髓袢升支furosemide(Na+/K+/2CI-)中效能噻嗪类远曲小管近端thiazide(NaCl)弱效能螺内酯远曲小管和集合管spironolactone(Na+-K+交换)乙酰唑胺Proximalacetazolamide(抑制CA),利尿药的分类,2020/5/11,143,2020/5/11,144,高效利尿药(highefficacydiuretics),2020/5/11,145,常用药*高效利尿药,袢利尿药（loopdiuretics）呋塞米（呋喃苯胺酸，furosemide，速尿）布美他尼（丁苯胺酸，bumetanide）依他尼酸（利尿酸，ethacrynicacid）托拉塞米（torsemide）,2020/5/11,146,体内过程*呋塞米,口服注射均迅速起效血浆蛋白结合率高以有机酸的形式从肾小管分泌，竞争尿酸的分泌,2020/5/11,147,药理作用*呋塞米,利尿作用扩血管作用,2020/5/11,148,利尿作用,抑制Na+-K+-2Cl-同向转运子,稀释功能降低浓缩功能降低,排出大量等渗尿Na+Cl-K+Ca2+Mg2+水,强大,2020/5/11,149,扩血管作用,扩张静脉，使回心血量减少，改善心功能扩张肾血管，增加肾血流量，改善肾功能,2020/5/11,150,临床应用*呋塞米,急性肺水肿,扩张静脉,改善心功能缓解肺水肿,利尿血容量回心血量,前负荷,2020/5/11,151,临床应用*呋塞米,2.脑水肿，伴有左心衰竭者尤为适用,利尿血液浓缩血浆渗透压,消除脑水肿,2020/5/11,152,临床应用*呋塞米,3.严重水肿心、肝、肾等病变引起的各类水肿防治急性肾衰高钙血症排毒(结合输液),2020/5/11,153,不良反应*呋塞米,水与电解质失衡低血容量低血钾、低血钠、低血镁、低血钙低氯性碱中毒,2020/5/11,154,不良反应*呋塞米,2.耳毒性耳鸣、听力下降、耳聋避免合用耳毒性药物3.高尿酸血症4.其它胃肠道症状过敏反应,2020/5/11,155,中效利尿药（moderateefficacydiuretics）,2020/5/11,156,常用药*中效利尿药,氯噻嗪chlorothiazide氢氯噻嗪hydrochlorothiazide氯噻酮chlortalidone吲达帕胺indapamide美托拉宗metolazone,2020/5/11,157,体内过程*中效利尿药,口服吸收迅速而完全（氯噻嗪除外）噻嗪类经近曲小管有机酸分泌机制分泌吲达帕胺经胆汁排泄,2020/5/11,158,药理作用*中效利尿药,利尿作用降压作用抗利尿作用,2020/5/11,159,利尿作用,抑制远曲小管Na+/Cl-共转运子抑制NaCl重吸收尿Na+、Cl-、水、K+排出一定程度抑制CA，略增加HCO3-的排泄促进PTH调节的Ca2+吸收，减少尿钙含量,2020/5/11,160,Ca2,TALcell,噻嗪类,Ca2+,Ca2+,2020/5/11,161,降压作用,早期：利尿血容量减少长期,1）动脉平滑肌细胞内低钠Na+-Ca2+交换细胞内钙含量减少2）降低血管平滑肌对NA、血管紧张素等的敏感性3）诱导血管壁扩血管物质产生如激肽、前列腺素,2020/5/11,162,抗利尿作用,明显减少尿崩症的尿量及口渴症状减少尿量Na+排出增加，血浆渗透压下降，口渴感减轻，饮水减少,2020/5/11,163,临床应用*中效利尿药,水肿高血压尿崩症,2020/5/11,164,不良反应*中效利尿药,电解质失衡低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱中毒潴留现象高尿酸血症（痛风者慎用）高钙血症,2020/5/11,165,不良反应*中效利尿药,代谢变化高血糖（糖原分解增加）高脂血症（胆固醇、甘油三酯增加）过敏反应发热，皮疹，光敏性皮炎,2020/5/11,166,低效利尿药(lowefficacydiuretics),2020/5/11,167,低效利尿药,保钾利尿药（antikaliureticagents）,Spironolactone,20