下肢深静脉血栓形成的诊治.ppt

下肢深静脉血栓形成的诊治,四川省人民医院血管外科,病因,血管壁损伤，尤其是内膜损伤更为重要。内膜损伤继发于局部因素包括血管的直接损伤、感染或其他组织损伤。血液淤滞,血流缓慢。长时间卧床、肢体制动、偏瘫、全麻、感染或其他增加下肢静脉容量和减少静脉血流的因素都可以引起血流淤滞。还有解剖因素也是重要原因。血液高凝状态。与手术和外伤无关的遗传或获得性的高凝状态都有DVT的危险。先天性高凝血疾病包括抗凝血酶III缺乏（最常见）、蛋白C和蛋白S缺乏、纤维溶解障碍、高胱氨酸尿症、狼疮性抗凝因子XII缺乏等。获得性高凝状态主要来源于某些疾病，如：恶性肿瘤、妊娠、服用雌激素、播散性血管内凝血、肝素诱导的血小板减少症、骨髓及外骨髓增殖性疾病、糖尿病及肾病综合征等,高危因素,DVT发病率是不同的，与手术类型及病人易患DVT的临床高危因素的存在有密切关系低危组：年龄40岁，全麻下的腹部或胸部手术时间在30分钟内，DVT发病率10，致命性肺栓塞几率0.01%中危组：年龄40岁，全麻下手术时间超过30分钟内，还有包括恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、长期卧床或心力衰竭。在没有预防措施下小腿DVT发病率1040，下肢近心端DVT几率210%,致命性肺栓塞几率0.10.7%高危组：有DVT或肺栓塞病史，严重外伤史，因恶性肿瘤需行腹部或盆腔的广泛手术、下肢（特别是髋关节）大手术。在没有预防措施下小腿DVT发病率4080，下肢近心端DVT几率1020%,致命性肺栓塞几率15%,病理分类,周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成。症状轻，主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛和腓肠肌压痛。中央型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见。表现为臀部以下肿胀，下肢静脉怒张，皮温增高，深静脉走向压痛。血栓脱落可引起肺栓塞，威胁病人生命。混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成，可有周围型扩展而来。特殊型：股青肿和股白肿股青肿：表现为剧烈疼痛，皮肤暗紫色，常伴有动脉痉挛，缺血性表现，全身反应重，易出现休克及下肢湿性坏疽。股白肿：下肢深静脉急性栓塞时，下肢浮肿数小时内达到最高程度。股白肿和股青肿较少见，是紧急状况，需手术治疗，方能挽救患肢。,临床表现,下肢肿胀，主要是单侧肿胀，如双下肢肿胀需要与内科疾病鉴别疼痛，较轻，多为沉重感或钝痛，可通过卧床或抬高患肢得到明显缓解浅静脉怒张，需与原发性下肢静脉曲张鉴别,诊断和鉴别诊断,根据临床表现，典型的DVT不难诊断，但某些情况需与下列疾病鉴别腓肠肌撕裂或其他骨骼肌损伤全身性疾病，如心衰，慢性肾功能不全，液体过多，贫血，低蛋白血症，盆腔恶性肿瘤等，这些疾病主要引起双侧下肢肿胀，对称的，但无浅静脉怒张，也无皮肤颜色改变,辅助检查,彩色多普勒超声具有很高的敏感性和特异性，准确率可达95，是目前临床首选检查血浆D-2聚体检查筛选检查，可有假阳性。如为阴性，基本可排除DVT。血管造影诊断DVT最准确的方法。是一种有创检查。在目前彩超检查准确率大大提高的情况下，不作为首选。但可以作为疑难病例的选择。,并发症,肺栓塞最为严重的并发症，是由于血栓脱落所致。可威胁患者生命。DVT发病后2周内是血栓脱落几率最大时期，故这段时期内应严格卧床，避免活动。临床表现为胸痛，血痰，呼吸困难。下腔静脉阻塞综合征是髂静脉血栓向上发展和延伸的结果。DVT后综合征表现与下肢静脉瓣膜功能不全相似。治疗以非手术为主，包括穿弹力袜,预防,有多种高危因素的患者应积极预防。最有效的方法是增加病人的活动量。鼓励病人早期下床活动，不能下床者，应鼓励病人在床上活动下肢。此外，还可应用药物预防。如无禁忌，可用小剂量肝素（30006000u）皮下注射，812小时一次。有禁忌时，可用低分子右悬糖酐500mlivgttqd，能口服者可与阿司匹林或其他祛聚药物。,治疗,一抗凝治疗最为重要、首要的治疗方法肝素：常用剂量为125250u/kg静滴，46小时一次，每次注射前查凝血时间并根据结果调整下次用量。用药期间需要监测凝血时间。正常凝血时间为412s，治疗时，要求凝血时间延长23倍，即2030s，12s，应加大肝素用量，大于30s，应停用一次或剂量减半，12小时内应重复监测一次。肝素治疗时间一般是710天。肝素治疗的主要副作用是出血，发生率约510%少量出血可于停药后34小时自行停止。大出血时，可与以鱼精蛋白对抗。1mg鱼精蛋白可对抗等量肝素。注射肝素时间愈长，所用鱼精蛋白用量愈小。30分钟，鱼精蛋白用量减半，1小时，鱼精蛋白用量1/3即可。鱼精蛋白一次用量不超过50mg。目前由于肝素副作用较大，临床上已经采用低分子肝素代替传统肝素治疗，更安全。,华发令，口服抗凝药。目前主要用于DVT的后续维持治疗。使用前先用肝素抗凝，而后与华发令重叠3天，停用肝素。常用剂量为2.5mgqd。服用期间监测APTT(凝血酶原时间)。APTT延长50以上，INR维持2-3.0，达到治疗目的。每周凝血监测一次。不具备APTT检查条件的医院，不能使用口服抗凝剂。,二祛聚治疗，主要用于预防治疗。常用药物有阿司匹林，潘生丁，低分子右旋糖酐，丹参等。三溶栓治疗。溶栓治疗开始的越早效果越好。血栓形成3天以内溶栓效果较好，超过3天疗效较差。故如无禁忌，应立即开始溶栓治疗。尿激酶1525u溶于5GS250ml中，于12小时输完，每日一次，7天一疗程。监测指标：1）凝血酶原时间，于抗凝治疗相同。2）血浆纤维蛋白原，正常值24g/l，低于0.8g/l时，可引起出血。3）凝血酶时间，正常值1618秒，溶栓治疗期间控制在50100秒之间,四手术治疗，目前由于非手术治疗进展很大，效果也很好，故手术治疗不再是必需的。但股青肿和股白肿是手术的绝对指征。有抗凝和溶栓的禁忌症时，也可考虑手术。手术方式为深静脉切开取栓术。有条件的医