帕金森病运动波动症和异动症的治疗(循证分析)PPT课件

-,1,2006美国神经病学学会（AAN）最新帕金森病治疗指南：帕金森病运动波动症和异动症的治疗（循证分析）美国神经病学学会(AAN)质量标准分组委员会(QSS),R.Pahwa,etal.Neurology.2006;66:983-995,-,2,帕金森病运动波动症和异动症治疗的循证分析,背景目的方法结果药物/手术治疗的疗效及不良发应的循证分析结论建议,-,3,帕金森病多巴胺能治疗早期有效，长期治疗大多数患者会出现运动波动和异动症等并发症，这些运动并发症可损害患者生活质量，引起明显的残疾目前存在以下问题：,背景,哪些药物减少“关”期时间？减少“关”期时间的药物疗效比较如何？哪些药物减少异动症？丘脑底核（STN）、苍白球内侧部（GPi）、丘脑腹中间核（VIM）的脑深部电刺激（）是否减少“关”期时间、异动症、抗帕金森病药物用量及改善运动功能？DBS术后预后良好的预测因素是什么？,-,4,目的,对伴有左旋多巴诱导的运动波动和异动症的帕金森病患者药物治疗和外科治疗的循证治疗建议,-,5,方法,包括运动异常专家、神经病学专家在内的美国神经病学会（AAN）质量标准小组（QSS）委员会10名成员评估检索到的文献文献来源于1965-2004年期间MEDLINE、EMBASE、Ovid数据库,-,6,文献检索,药物治疗针对问题，使用以下关键词检索：帕金森病、异动症、运动波动、双盲试验、随机试验、安慰剂对照试验、临床试验、药物治疗、人类研究、腺苷A2A拮抗剂、金刚烷胺、阿扑吗啡、溴隐亭、卡麦角林、控释左旋多巴、恩他卡朋、培高利特、普拉克索、雷沙吉兰、罗匹尼罗、司来吉兰、托卡朋、氯氮平、罗替戈汀随机对照试验要求：-运动波动或异动症患者，样本量20例，试验时间持续3个月以上-对于某种药物，如果没有满足3个月标准的相关试验，则入选较短时间的试验，但研究级别会降低共检索730篇文献，其中26篇满足要求,-,7,文献检索,手术治疗针对问题，使用以下关键词检索：脑深部电刺激和帕金森病、DBS和帕金森病、丘脑底刺激和帕金森病、苍白球刺激和帕金森病、丘脑刺激和帕金森病随机对照试验要求：-术后运动波动或异动症患者，样本量20例，术后随访时间6个月共检索458篇文献，其中20篇满足要求-13篇丘脑底刺激-1篇丘脑底和苍白球刺激-2篇苍白球刺激-4篇丘脑刺激,-,8,哪些药物减少“关”期时间？,药物治疗疗效及不良反应的循证分析,-,9,纳入循证分析的药物种类,多巴胺受体激动剂MAO-B抑制剂COMT抑制剂控释卡比多巴/左旋多巴,-,10,多巴胺受体激动剂疗效,*P0.05,-,11,多巴胺受体激动剂不良反应,多巴胺受体激动剂各药物相关不良反应相似个别病例报告培高利特可致心脏瓣膜纤维化,-,12,MAO-B抑制剂疗效,*P0.05,-,13,MAO-B抑制剂不良反应,-,14,COMT抑制剂疗效,*P0.05,-,15,I级RCT研究：恩他卡朋显著增加PD患者“开”期时间,与安慰剂相比，恩他卡朋组每日平均“开”期时间增加5%，P=0.003,ParkinsonStudyGroup.AnnNeurol1997;42:747-55,-,16,I级RCT(LARGO)研究：恩他卡朋显著减少PD患者“关”期时间,与安慰剂相比，恩他卡朋组每日平均“关”期时间减少1.2h，P0.001,ORascol,etal.Lancet2005;365:947-54,-,17,I级RCT(LARGO)研究：恩他卡朋显著改善PD患者运动功能,UPDRS（UnifiedParkinsonDiseaseRatingScale）帕金森病综合评分量表,ORascol,etal.Lancet2005;365:947-54,-,18,I级RCT(LARGO)研究：恩他卡朋显著改善PD患者日常生活能力,UPDRS（UnifiedParkinsonDiseaseRatingScale）帕金森病综合评分量表,ORascol,etal.Lancet2005;365:947-54,-,19,其他II级RCT研究：恩他卡朋显著减少PD患者“关”期时间,1PoeweWH,etal.ActaNeurolScand2002;105:245-552RinneUk,etal.Neurology1998;51:1309-143FenelonG,etal.JNeuralTransm2003;110:239-51,PoeweWH等1RinneUK等2FenelonG等3,每天关期较基线减少时间,*P0.05,*,*,-,20,COMT抑制剂不良反应,个别病例报告托卡朋可致肝毒性,-,21,控释卡比多巴/左旋多巴,交叉研究（卡比多巴/左旋多巴CRvs卡比多巴/左旋多巴IR）,-,22,结论,*托卡朋（肝毒性）和培高利特（心脏瓣膜纤维化）需谨慎使用，使用时应监测,-,23,建议,对伴运动波动症的帕金森病患者，AAN推荐：恩他卡朋和雷沙吉兰应作为减少“关”期时间的药物（A级证据）培高利特、普拉克索、罗平尼咯、托卡朋可作为减少“关”期时间的备选药物（B级证据）阿扑吗啡、卡麦角林、司来吉兰可考虑作为减少“关”期时间的备选药物（C级证据）控释卡比多巴/左旋多巴不作为减少“关”期时间的药物（C级证据）,-,24,减少“关”期时间的药物疗效比较如何？,药物治疗疗效及不良反应的循证分析,-,25,抗PD药物减少“关”期时间疗效比较,-,26,结论,6项研究（个I级研究、个II级研究、1个III级研究）比较了抗帕金森病药减少“关”期时间的疗效雷沙吉兰与恩他卡朋相当溴隐亭与普拉克索相当托卡朋与培高利特相当卡麦角林与溴隐亭相当托卡朋与恩他卡朋相当罗平尼咯可能优于溴隐亭,-,27,建议,在减少“关”期时间方面，罗平尼咯可能优于溴隐亭（C级证据）此外，没有充分的证据显示一种药物优于另一种药物（U级证据）,-,28,哪些药物减少异动症？,药物治疗疗效及不良反应的循证分析,-,29,减少异动症的药物疗效,其他药物的研究，包括右美沙芬、咪唑克生、美金刚、奈比隆、喹硫平、瑞马西胺、利鲁唑、沙拉左坦、他伦帕奈、bupidine、istradefylline不符合入选标准,-,30,结论,-,31,建议,金刚烷胺可以考虑作为减少帕金森病异动症的治疗药物（C级证据）氯氮平减少异动症的支持/不支持证据不足（U级证据）氯氮平潜在的毒性包括：粒细胞缺乏、癫痫发作、心肌炎、体位性低血压，使用时需监测白细胞数量,-,32,丘脑底核（STN）、苍白球内侧部（GPi）、丘脑腹中间核（VIM）的脑深部电刺激（）是否减少“关”期时间、异动症、抗帕金森病药物用量及改善运动功能？,手术治疗疗效及不良反应的循证分析,-,33,丘脑底核（STN）电刺激疗效,*基线药物关期vs药物开期的改善%随访期药物关期/刺激开期vs基线药物关期的改善%,B-STN=双侧STN,-,34,*基线药物关期vs药物开期的改善%随访期药物关期/刺激开期vs基线药物关期的改善%,B-STN=双侧STN,-,35,*基线药物关期vs药物开期的改善%随访期药物关期/刺激开期vs基线药物关期的改善%,B-STN=双侧STN,-,36,苍白球内侧部（GPi）电刺激疗效,*基线药物关期vs药物开期的改善%随访期药物关期/刺激开期vs基线药物关期的改善%,B-GPi=双侧GPiU-GPi=单侧GPi,-,37,丘脑（TS）电刺激疗效,*基线药物关期vs药物开期的改善%随访期药物关期/刺激开期vs基线药物关期的改善%,TS=丘脑U-TS=单侧TS,-,38,DBS不良反应,4项有关DBS术后患者不良反应的研究，共360名患者接受DBS手术，其中288名PD患者不良反应分为3类：与手术相关（手术期间或1月内）与设备相关与刺激相关,-,39,与手术相关不良反应,-,40,与DBS设备相关不良反应,-,41,与刺激相关不良反应,-,42,结论,-,43,建议,丘脑底核（STN）DBS可以考虑作为PD患者改善运动功能、减少运动波动、异动症和抗PD药物用量的治疗选择（C级证据）苍白球内侧部（GPi）和丘脑腹中间核（VIM）DBS作为PD患者改善运动功能、减少运动波动、异动症和抗PD药物用量的治疗选择的支持/不支持证据不足（U级证据）,-,44,DBS术后预后良好的预测因素是什么？,手术治疗疗效及不良反应的循证分析,-,45,DBS术后预后,*P0.05,-,46,结论,-,47,建议,术前对左旋多巴反应性应作为丘脑底核（STN）DBS术后预后的一个预测因素（B级证据）年龄和病程可以作为丘脑底核（STN）DBS术后预后的一个预测因素（C级证据）低年龄、短病程患者术后预后比高年龄、长病程患者好苍白球内侧部（GPi）和丘脑腹中间核（VIM）DBS术后预后的预测因素证据不足（U级证据）,-,48,未来研究建议,药物治疗随机、双盲、对照试验用以确定哪种药物在减少中重度帕金森病患者“关”期时间和异动症方面最有效需要统一的、特定的入组标准结果测量应标准化，包括：-测量“开”/”关”/异动症的特定日记格式-非运动性波动-PD特定的生活质量测量-神经精神评估新药分级需进一步调查