慢阻肺急性加重抗菌素的合理应用PPT参考幻灯片

,AECOPD抗菌素的合理应用,重庆医科大学附属第三医院呼吸疾病中心,2,3,AECOPD定义,患者呼吸道症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）急剧恶化，导致需要额外治疗。,约80%的AECOPD是由感染所致,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.2014；34(1):1-11.HoussetBetal.InterJAntimicrobialAgents.2007;29(suppl1):s11-s16.WilsonR,Macklin-DohertyA.ExpertRev.Respir.Med.2012;6(5):48192.Respirology2010;15:536-42,AECOPD病因,5,关注混合感染,D.Liebermanetal./DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease40(2001)95102,Respirology(2017)doi:10.1111/resp.13032,COPD感染的原因,Respirology(2017)doi:10.1111/resp.13032,AECOPD感染途径,9,总计,肺炎链球菌,卡他莫拉菌,流感嗜血杆菌,COPD急性加重期患者细菌检出率增加,DavinderSGarcha,etal.Thorax.2012;67(12):10751080.,一项来自伦敦2007年1月-2011年3月，从纳入的134例COPD门诊患者中获得373份痰标本，通过qPCR分析，调查典型和非典型呼吸道病原菌在COPD中的发生率和负荷量,COPD急性加重期患者的细菌分离率显著增加稳定期时，流感嗜血杆菌的检出率最高，急性加重期时，肺炎链球菌和卡他莫拉菌检出率显著增加,检出率(%),*P0.05,10,11,平均气道细菌负荷（log10CFU/ml）,稳定期,急性加重期,急性加重期平均气道细菌负荷约为稳定期的20倍,AECOPD细菌负荷增加,一项来自伦敦2007年1月-2011年3月，从纳入的134例COPD门诊患者中获得373份痰标本，通过qPCR分析，调查典型和非典型呼吸道病原菌在COPD中的发生率和负荷量,P=0.011,7,DavinderSGarcha,etal.Thorax.2012;67(12):10751080.,AECOPD细菌负荷增加,总计,肺炎链球菌,卡他莫拉菌,流感嗜血杆菌,平均气道细菌负荷（log10CFU/ml）,一项来自伦敦2007年1月-2011年3月，从纳入的134例COPD门诊患者中获得373份痰标本，通过qPCR分析，调查典型和非典型呼吸道病原菌在COPD中的发生率和负载量,在细菌阳性样本中，急性加重期气道典型细菌负荷均显著高于稳定期,*P0.05,DavinderSGarcha,etal.Thorax.2012;67(12):10751080.,AECOPD患者肺功能与细菌分布,13,LodeHetal.Infection.2007;35:143-149,检出率(%),一项前瞻性研究，纳入1997年1月-2001年4月193例AECOPD患者，记录患者的临床表现，痰的特征，痰中微生物，肺功能和既往合并用药，计算特定的细菌病原学的风险因素，建立一种革兰氏阴性菌感染的预测模型,GNEB：革兰阴性肠杆菌,革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌是轻中度AECOPD患者的主要致病菌，铜绿假单胞菌多存在与肺功能较差的极重度患者中,AECOPD的病原学,SethiS,MurphyTF.NEnglJMed.2008;359(22):2355-65.,08年发表于新英格兰杂志的著名综述指出：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是AECOPD患最主要的致病菌,14,COPD感染与炎症恶性循环假说,急性发作,微生物定植,微生物抗原,气道上皮损伤,肺防御功能受损,炎症反应,蛋白活性增加,致病因素(例如：吸烟、儿童呼吸系统疾病),进展为COPD,抗蛋白酶抗体平衡改变,肺部固有的防御系统受损和患者与病原体相互作用，对促进COPD急、慢性感染有重要作用,SethiS,MurphyTF.JNEnglJMed.2008;359(22):2355-65.,16,AECOPD抗生素的作用,降低近期死亡率77%降低治疗失败率53%再次发生急性加重的时间延长,指南建议抗生素的应用原则,三种症状同时加重的患者。两种症状同时加重且有一症状为脓性痰。严重急性加重需机械通气（有创或无创）治疗。依据当地细菌分布及药敏选择抗菌素。,三大病原菌的敏感性（流感、肺链、卡它）,19,JournalofInfection(2013)67,516-523,中国情况,ChinMedJ(Engl)2013;126:2207-14,21,JournalofInfection(2013)67,516-523,AECOPD细菌分布变化,DilektasliAGetal.EurResJ.2016;2(2):99-106,一项回顾性研究，纳入2011年1月2013年1月纳入242例AECOPD住院的患者，其中109例进行痰培养，42例培养阳性。,比例(%),非发酵菌(铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌）占42.9%肠杆菌科细菌(大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，肠杆菌属）占26.2%,近年来AECOPD的病原菌变化,2016年国外新研究显示：非发酵菌和肠杆菌科细菌为AECOPD主要致病菌,22,23,JournalofInfection(2013)67,516-523,AECOPD细菌分布与加重次数的关系,中国细菌分布,ChinMedJ(Engl)2013;126:2207-14,铜绿假单胞菌感染危险因素,WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011Nov;17Suppl6E1-59.doi10.1111j.1469-0691.2011.03672.x,以下情况提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现其中任意两项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：,25,铜绿敏感性,26,JournalofInfection(2013)67,516-523,中国药敏,ChinMedJ(Engl)2013;126:2207-14,中国情况,ChinMedJ(Engl)2013;126:2207-14,中国情况,ChinMedJ(Engl)2013;126:2207-14,抗菌素选择,使用抗菌素前应询问过去治疗情况无铜绿假单胞菌风险患者建议使用阿莫西林克拉维酸钾或呼吸喹诺酮有铜绿假单胞菌风险患者？,铜绿假单胞菌风险患者抗菌素选择,鉴于药敏结果提示哌拉西林/他唑巴坦、头孢他定、头孢吡肟、美罗培南等的高敏感性，同时对除鲍曼不动杆菌外的其它G-杆菌也有较高敏感性可以用于初始治疗。氨曲南虽然敏感性较高，但因其完全不能覆盖G+球菌故建议限于联合或降阶梯治疗。阿米卡星虽然敏感性高一般情况下应联合使用并注意毒副反应。经验性治疗后可依据药敏进行调整。,初始治疗疗效不佳的原因分析,抗菌素未能覆盖感染病原菌。反复加重患者产生耐药菌。激素、抗菌素长期使用继发真菌感染。机械通气患者院内耐药菌感染。非感染因素：肺损伤、心力衰竭等,初始治疗疗效不佳的处理,分析非感染因素：肺损伤、心力衰竭等。重新评估病原菌如MASA、泛耐药鲍曼。