任务四心功能评定(精).ppt

心功能评定,盐城卫生职业技术学院智娟,一、概述,常用的心功能评定方法包括：对体力活动的主观感觉分级（如心脏功能分级、自觉用力程度分级）超声心动图心脏负荷试验（如心电运动试验、超声心动图运动试验、核素运动试验、6分钟步行试验）康复医学更侧重于心功能容量的测定。,2020年5月11日4时27分,3,康复功能评定耿姣姣,一、概述,心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会NYHA）,一、概述,续表,二、运动试验,（一）原理有氧运动涉及肺的通气功能、换气功能、呼吸储备能力；心脏的心输出量、心脏储备能力、心肌耗氧量；血液携氧能力（血红蛋白含量）及肌组织的有氧代谢能力等,二、运动试验,（二）定义在一定量的负荷下，使心脏储备力全部动员进入失代偿状态，产生一定的异常反应，从而掌握心脏储备力的大小和病变的程度通过观察受试者运动时的各种反应（呼吸、血压、心率、心电图、气体代谢、临床症状与体征等），来判断其心、肺、骨骼肌等的储备功能（实际负荷能力）和机体对运动的实际耐受能力,（三）应用范畴,1协助临床诊断（1）冠心病诊断（2）发现和鉴定潜在的心律失常（3）鉴定呼吸困难或胸闷的性质2确定功能状态（1）判定冠状动脉病变严重程度及预后（2）评定心功能、体力活动能力和残疾程度,（3）评定康复治疗效果3指导康复治疗（1）确定患者运动的安全性（2）为制定运动处方提供定量依据（3）协助患者选择必要的临床治疗（4）使患者感受实际活动能力，去除顾虑，增强参加日常活动的信心。,（四）适应证与禁忌证,1适应证需要明确临床诊断（如冠心病、心律失常等），指导临床治疗的患者需要确定心血管功能状态的患者制定或修改运动处方前,（四）适应证与禁忌证,2禁忌证（1）绝对禁忌证：急性心力衰竭或未控制的心力衰竭，严重的左心功能不全，血流动力学不稳的严重心律失常，不稳定型心绞痛或加重型心绞痛，心肌梗死后非稳定期，急性心包炎，心肌炎，心内膜炎，严重未控制的高血压，急性肺动脉栓塞或梗死，全身急性炎症或传染病，下肢功能障碍，确诊或怀疑主动脉瘤，严重主动脉瓣狭窄，血栓性脉管炎，精神疾病发作期间或严重神经症,（四）适应证与禁忌证,2禁忌证（2）相对禁忌证：严重高血压（200/120mmHg），肺动脉高压，中度瓣膜病变，心肌病，明显心动过速或过缓，中至重度主动脉瓣狭窄或严重梗阻性心肌病，心脏明显扩大，高度房室传导阻滞及高度窦房阻滞，严重冠状动脉左主干狭窄或类似病变，严重肝肾病变，严重贫血，未能控制的糖尿病，甲状腺功能亢进，骨关节病，血电解质紊乱，慢性感染性疾病，运动可导致恶化的神经肌肉疾病，骨骼肌肉疾病或风湿性疾病，晚期妊娠或妊娠有并发症者，病情稳定的心力衰竭，明显骨关节功能障碍，运动受限或可能由于运动而使病变恶化者,二、运动试验,（五）运动试验的种类1.按使用设备分（1）活动平板试验（2）踏车运动（3）手摇车运动（4）等长收缩运动（5）台阶运动,二、运动试验,（五）运动试验分类2按运动强度分类（1）症状限制性运动试验最常用的方法，用于冠心病诊断，评定正常人和病情稳定的心脏病患者的心功能和体力活动能力，为制定运动处方提供依据（2）低水平运动试验适用于急性心肌梗塞后或心脏术后早期康复病例，以及其它病情较重者，作为出院评价、决定运动处方、预告危险及用药的参考,二、运动试验,（六）运动试验方案1、活动平板试验：改良Bruce方案Naughton方案Balke方案根据运动负荷量的递增方式（变速变斜率、恒速变斜率、恒斜率变速等）不同设计了不同的试验方案,2020年5月11日4时27分,14,康复功能评定耿姣姣,（六）运动试验方案,（1）改良Bruce平板运动试验方案,2020年5月11日4时27分,15,康复功能评定耿姣姣,（六）运动试验方案,（2）Naughton方案特点是运动的起始负荷低，每级运动时间为2min，耗氧能增加lMETs总做功量较小，对健康人或可疑冠心病患者显得运动量较轻，需较长时间才能达到预期心率但重患者较易耐受，也能较精确的判定缺血阈值,2020年5月11日4时27分,16,康复功能评定耿姣姣,（六）运动试验方案,（3）Balke方案恒速变斜率方案，即运动速度保持不变，仅依靠增加坡度来增加运动负荷。因为运动负荷递增较均匀、缓慢，受试者比较容易适应。其速度固定在3.2mph（5.47km/h）。本方案适用于心肌梗死后的早期、心力衰竭或体力活动能力较差的患者检查。,2020年5月11日4时27分,17,康复功能评定耿姣姣,（四）运动试验方案,Balke平板运动试验方案,2020年5月11日4时27分,18,康复功能评定耿姣姣,（四）运动试验方案,2.踏车运动试验方案最常用的是WHO推荐方案参见下表。每级3分钟，蹬车的速度一般选择5060周/分。,2020年5月11日4时27分,19,康复功能评定耿姣姣,（六）运动试验方案,WHO推荐方案,2020年5月11日4时27分,20,康复功能评定耿姣姣,（六）运动试验方案,3.手摇功率计试验方案根据患者情况选择不变的手摇速度，一般可选择40-70转/分。运动起始负荷一般为12.5W，每级负荷增量为12.5W，每级持续时间为2分钟，直至疲劳至极。运动试验前应禁食和禁烟3小时，12小时内需避免剧烈体力活动等。尽可能的在试验前停用可能影响试验结果的药物，但应注意受体阻滞剂骤停后的反弹现象。,二、运动试验,（七）操作方法检查步骤：电极安放皮肤处理测安静时血压过度通气试验按运动方案试验运动后记录,二、运动试验,注意事项1.试验前检查者应用最通俗和简要的方式向受试者介绍试验的方法，以取得受试者的合作。2.试验前1天内不参加重体力活动。停用影响试验结果的药物，包括：洋地黄制剂、硝酸甘油、双嘧达莫、咖啡因、麻黄碱、普鲁卡因胺、奎尼丁、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、普萘洛尔、酚噻嗪类等。3.试验前2h禁止吸烟、饮酒，适当休息（0.5h），不可饱餐或空腹。4.感冒或其他病毒、细菌性感染者，一周内不宜进行运动试验。,心功能评定,运动试验主观用力程度分级（RPE）RPE与心率和耗氧量密切相关，心率越快、耗氧量越大、主观感觉用力程度亦越大。可采用RPE监测受试者在试验中的疲劳进展程度，常采用19级评分法。一般症状限制性运动试验要求达到1517分，分值乘以10约相当于运动时的正常心率反应。,心功能评定,运动试验主观用力程度分级（RPE）,主观用力程度分级,二、运动试验,（七）操作方法终止的标准1.达到最大运动强度2.达到次最大运动强度3.出现症状4.心率、血压及心电图改变5.受试者要求停止试验,二、运动试验,（八）结果分析1心率（HR）常用靶心率(THR)代表运动强度三种方法确定靶心率：首先通过递增负荷运动试验确定最大心率（HRmax），然后确定HRmax的百分比为靶心率，即靶心率=HRmax%HRmax采用公式计算HRmax，即HRmax=220-年龄，靶心率则为%HRmax进行上肢运动时，则采用公式：220-年龄-11计算根据karvonen提出的公式计算靶心率，即靶心率=安静心率60%80%（HRmax-安静心率）,是指在心脏康复训练时所应该达到和保持的心率。,二、运动试验,（八）结果分析1心率（HR）异常反应有过快和过慢两类心率过快窦性心动过速发生过早，而且心率增加过快，提示受试者体力活动能力较差异位心动过速时应该立即停止运动，提示受试者应该限制体力活动心率过慢见于窦房结功能减退、严重左心室功能不全和严重多支血管病变的冠心病患者，提示发生心血管意外的可能性较大,二、运动试验,（八）结果分析2血压（BP）运动时收缩压达到250mmHg，舒张压120mmHg为高限。异常反应：运动中收缩压不升或升高不超过130mmHg，或血压下降，甚至低于安静时水平，提示心脏收缩功能储备力很小运动中舒张压明显升高，比安静水平高15mmHg以上，甚至可超过120mmHg，说明总外周阻力明显升高，提示冠状血管储备力接近或达到极限，常见于严重冠心病,二、运动试验,（八）结果分析3心电图（ECG）改变（1）ST段：包括ST段的下移和ST段的抬高两种情况ST段下移：连续3个ST段下移0.1mV，并持续0.060.08秒，提示心肌缺血包括：上斜型、水平型、下垂型和盆型ST段抬高：连续3个ST段抬高0.1mV，并持续0.060.08秒，提示异常,二、运动试验,（八）结果分析3心电图（ECG）改变（2）心律失常：室性早搏最常见，其次是室上性心律失常和并行心律，其发生与年龄和心脏异常状态有关（3）心脏传导系统：窦性停搏预激综合征束支传导阻滞,二、运动试验,（八）结果分析4每搏量（SV）和心排血量（CO）运动时SV逐步，CO，最高可达安静时的两倍。但到40%50%最大吸氧量时，SV不再增加。CO最大值可达安静时的45倍5两项乘积（RPP）心率和收缩压的乘积，代表心肌耗氧相对水平。发生心肌缺血时的RPP可作为心肌缺血阈运动中RPP越高，说明冠状血管储备越好,二、运动试验,（八）结果分析6症状正常人在亚极量运动试验中应无症状，极量运动试验时可有疲劳、下肢无力、气急，并可有轻度眩晕、恶心和皮肤湿冷，这些症状如发生在亚极量运动试验时应作为异常胸闷、发绀、极度呼吸困难发生在任何时期均属于异常运动中发生的胸痛如果符合典型心绞痛，可以作为诊断冠心病的重要指征7药物影响许多药物对心电运动试验的结果有影响,二、运动试验,（八）结果分析8阳性评定标准符合下列条件之一：（1）运动中出现典型心绞痛（2）运动中及运动后（2分钟内）以R波为主的导联出现ST段水平型、下垂型、缓慢上斜型下移0.1mV，并持续2分钟以上。如果运动前已有ST段下移，则在此基础上再增加上述数值（3）运动中收缩压下降（低于安静时水平）,三、简易运动试验,是指采用定量步行（定时间或定距离）的方式，进行心血管功能评定的试验方法（一）定时间行走试验包括6min或12min行走试验，对于重症患者也可以采用2min步行通过对患者运动耐力的检测，反映心脏的功能状态,三、简易运动试验,（一）定时间行走试验1适应证和禁忌证（1）适应证：6min行走试验适用于心功能2级或3级的患者12min行走试验适用于心功能3级或4级的患者（2）禁忌证：重症和病情不稳定患者不能理解运动方式或不配合,三、简易运动试验,（一）定时间行走试验2方法选择平坦无障碍的场地，嘱患者在主观安全和无症状的前提下，尽力行走6min或12min，步履缓急由患者根据自己的体能决定在旁监测的人员每2min报时一次，并记录患者可能发生的气促、胸痛等不适，如果患者体力难支可暂时休息或中止试验6min或12min行走试验结束后，监护人员测定患者行走的距离进行结果评估,三、简易运动试验,（一）定时间行走试验2方法将患者步行的距离划分为4个等级：1级少于300米2级为300374.9米3级为375449.5米4级超过450米。级别越低心功能越差。达到3级与4级者，可说心脏功能接近或已达到正常,三、简易运动试验,（一）定时间行走试验3注意事项（1）行走的场地应宽敞，以尽量减少转身动作对行走距离的影响（2）测试的环境应该固定，以减少不同场地对评定结果的影响（3）心血管疾病患者或心血管疾病高危患者测试时应采用心电图监护,三、简易运动试验,（二）定距离行走试验主要包括10米、20米和200米行走试验1适应证（1）1