动脉血气分析的临床应用进展 第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所

第三军医大学新桥医院 全军呼吸内科研究所 钱桂生,机械通气中酸碱失衡的判断及处理,一、动脉血气分析作用 可以判断 呼吸功能 酸碱失衡,动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标 根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型 标准为海平面平静呼吸空气条件下 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降 2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250 mmHg,(一)判断呼吸功能,3.吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况,(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可计算氧合指数，其公式为 氧合指数=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭,鼻导管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0.29276300mmHg 提示 呼吸衰竭,举例,1.单纯性酸碱失衡(Simple Acid Base Disorders)呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis)呼吸性碱中毒(Respiratory Alkalosis)代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis)代谢性碱中毒(Metabolic Alkalosis),(二)判断酸碱失衡,2.混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)传统认为有四型呼酸并代酸 （Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis ）呼酸并代碱 (Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis)呼碱并代酸 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis)呼碱并代碱 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis),(2)新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代碱并代酸 代碱并高AG代酸 代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高AG代酸）呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高AG代酸）,通气功能障碍为主的疾病 COPD等换气功能障碍为主的疾病 ARDS等需强化气道管理者 外科手术麻醉和术后管理需要等,二、机械通气的应用指征,（1）意识障碍 （2）呼吸频率3540次/分或68次/分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 （3）PaO2 50 mmHg （4）PaCO2进行性升高，PH下降（5）呼吸衰竭经常规治疗后效果不佳，有病情恶化趋势,应用时机可参考以下条件,三、机械通气治疗中常见酸碱失衡,酸中毒 急慢性呼酸、呼酸合并代酸碱中毒 CO2排出后的碱中毒、呼碱伴代碱,动脉血气和电解质特点PaCO2HCO3-代偿性 慢性呼酸预计 HCO3- 240.35x HCO3- 5.58 急性呼酸HCO3- 40 可能呼酸 HCO3- 3424 可能代碱 PH 7.2830 mmol/L判断呼酸并代碱,（2）若COPD所致慢性呼酸 应按慢性呼酸公式计算 HCO3- 0.35XPaCO25.580.35X（7540）5.5812.255.58 预计HCO3- 正常HCO3- + HCO3- 24+12.255.58 36.255.5830.6341.83 mmol/L 实测HCO3- 34 mmol/L落在此代偿范围 结论 慢性呼酸,处理原则,（1）通畅气道，尽快解除CO2潴留，随着PaCO2下降，PH值随之趋向正常，只要在有效的机械通气情况下，原则上可不补碱性药物（2）补碱性药物原则 PH 7.20即可不补碱性药物,酸血症对机体危害,心肌收缩能力下降，心力衰竭不易纠正心室室颤阈下降，易引起心室纤颤，再加上酸中毒时并存高钾血症，更易引起心室纤颤外周血管对血管活性药物敏感性下降，一旦发生休克不易纠正支气管对支气管解痉药物的敏感性下降，气道痉挛不易解除,（3）纠正低氧血症 呼酸常同时并存在低氧血症，应尽快将PaO2升至 60 mmHg以上（4）注意区分急、慢性呼酸和慢性呼酸加剧。 严防CO2排出后碱中毒（Post- hypercapnic alkalosis）使用机械通气治疗时，通气量不宜过大，CO2排出不宜过快，特别是慢性呼酸时（5）注意高血钾对心脏的损害，酸中毒高钾血症。（6）根据动脉血气结果,随时调整机械通气参数，确保 在PaO260 mmHg前提下，CO2缓慢下降,2.呼酸并代酸,动脉血气与血电解质变化特点 PH PaCO2 正常均可 HCO3-正常均可 血K+ 血CL- 均可 PaO2,临床上常见有三种组合,（1）PaCO2 同时并有HCO3- PH7.22 PaCO250 mmHg HCO3- 20 mmol/L K+5.5 mmol/L CL-110 mmol/L 根据PaO2升高同时并HCO3-下降，肯定为呼酸并代酸（2）PaCO2 伴HCO3- 但符合HCO3- 3天，应考虑呼酸并相对代酸,举例,PH7.20 PaCO2 80 mmHg HCO3- 30 mmol/L K+5.6 mmol/L Na+139 mmol/L CL-96 mmol/L判断：PaCO2 80 mmHg40 mmHg，可能呼酸 HCO3- 30 mmol/L24 mmol/L，可能代碱 PH7.201.5X HCO3- +82，代酸并相对呼酸 举例：PH7.26，PaCO2 37 mmHg HCO3- 16 mmol/L 判断：PaCO2 37 mmHg34 mmHg结论 代酸并相对呼酸,处理原则,（1）机械通气过程中病人出现代酸应积极查找原因， 加以纠正通气量不够 通气管道有阻塞、漏气等休克 组织严重缺氧 出血糖尿病酮症酸中毒 肾功能不全,（2）尽快将PH升至7.20以上，减轻酸血症对机体的危害 在降低CO2同时，补碱性药物量可适当增大（3）纠正低氧血症 PaO260 mmHg,3.碱中毒,机械通气过程中病人出现严重碱中毒，绝大部分是医源性造成的，应重视预防不适当补碱性药物，呼碱时HCO3-代偿性下降，当作代酸，不适当补碱性药，引起呼碱基础上并发代碱，出现严重碱血症不适当使用排钾利尿剂及糖皮质激素CO2排出过快致CO2排出后碱中毒,处理原则,（1）预防CO2 排出后碱中毒发生 牢记 使用机械通气时 升高的CO2可短期内下降 但CO2升高时代偿性HCO3-升高 需要35天才能经肾脏排出（2）呼碱并严重低氧病人，使用机械通气时通气量宜小， 可加大氧流量，吸/呼比宜在1：1.5以内（3）注意常规补钾，防止呼碱并代碱发生 牢记 严重碱血症病死率极高 PH7.607.64病死率65% PH7.65病死率90%以上,举例判断一 PaCO2 287.40 提示呼碱按慢性呼碱公式计算 预计HCO3- =正常HCO3- + HCO3- =24+0.49X(28-40) 1.72=18.121.72=16.419.84 mmol/L 实测HCO3- 19 落在此范围内 结论 呼碱,判断二 PaCO2 23下降 同时并HCO3- 25升高 肯定为呼碱并代碱 PH7.66 严重碱血症 病死率90%以上,四、动脉血气分析在呼吸危重病人 诊治中注意的几个问题,1.允许性高碳酸血症策略减少呼吸机相关性肺损伤是有效的适度PaCO2 缓慢 确保PaO2 60mmHg PH 7.207.25此策略可用于COPD、慢性呼吸衰竭救治 在确保PaO2 60mmHg基础上 升高PaCO2 可缓慢下降,2.严重CO2潴留、特别是急性CO2潴留通畅气道 机械通气 CO2不宜过多补碱性药物 当PH 7.20时 可不补 PH 7.20时 少补 5碳酸氢钠4060ml/次为宜 短期内不能CO2 呼酸并代酸 可适当加大补碱量避免post-hypercapnic alkalosis( CO2 排出后碱中毒）,经皮血氧饱和度监