糖尿病_诊断与治疗_PPT课件_精华版.ppt

湖南省人民医院药学部黄艾平2014.4.15,糖尿病（diabetesmellitus，DM）,糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗,概要,一、糖尿病定义：糖尿病是一种由遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身性、代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征，主要是因体内胰岛素分泌相对不足或绝对不足和/或作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病。高血糖是胰岛素分泌的缺陷或/和其生物效应降低（或/和胰岛素抵抗）所致慢性糖尿病将导致多种组织、器官病变，包括大血管病变、微血管病变、神经系统并发症、糖尿病足；常见的有眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭；糖尿病的常见症状：多饮、多食、多尿及体重减轻（三多一少）,葡萄糖、胰岛素流程图,血糖平衡调节示意图,胰岛素与胰岛素受体结合示意图,食物中的糖类,肝糖原,脂肪等非糖物质,脂肪、某些氨基酸等,肝糖原、肌糖原,CO2+H2O+能量,消化、吸收,分解,转化,转化,合成,氧化分解,血糖（0.8-1.2g/L）,血糖的来源与去向（正常情况下）,糖尿病是进行性消耗疾病,胰岛细胞受损胰岛素分泌的质和/或量逐渐减少,血糖逐渐升高,血糖,以病因为依据的糖尿病新分类法:1999年，WHO提出的分类标准。,二、糖尿病分类,（一）、1型糖尿病由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）；2）胰岛素自身抗体（IAA）；3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）约有8590的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。（2）特发性糖尿病（原因未明确）这一类患者很少，无明显免疫异常特征，见于亚非某些种族。与HLA无关联，但遗传性状强。,（二）、2型糖尿病1）以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏2）以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗为主要致病机制,（三）、妊娠糖尿病（GDM）1）怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者发生的糖尿病；2）怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并妊娠；,（四）、其他特殊类型的糖尿病（1）胰岛细胞功能基因异常1.第12号染色体，肝细胞核因子突变（HNF-1）,以前称MODY3；2.第号染色体，葡萄糖激酶基因突变，以前称MODY2；3.第号染色体，肝细胞核因子突变（-4），以前称MODY1；4.线粒体DNA突变5.其他,（2）胰岛素作用基因异常1.A型胰岛素抵抗征2.Leprechaunis症3.Rabson-mendenhall综合征4.Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病5.其他,（四）、其他特殊类型的糖尿病,（3）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病1、胰腺炎2、胰腺创伤/胰腺切除术后3、胰腺肿瘤4、胰腺囊性纤维化5、血色病6、纤维钙化性胰腺病7、其他,（4）药物和化学制剂诱导的糖尿病1、Vacor（兔毒、灭鼠优）2、Pentamidine（喷他眯抗病毒）3、Nicotinicacid（烟酸）4、糖皮质激素5、甲状腺激素6、Diazoxide7、-受体激动剂8、Thiazides（噻嗪类）9、Dilantin（苯妥英）10、-干扰素11、尼古丁12、其他,（四）、其他特殊类型的糖尿病（5）内分泌疾病*（6）感染1、先天性风疹病毒感染2、巨细胞病毒感染3、其他（7）非常见型免疫介导性糖尿病1、“Stiff-man”综合征（僵人综合征）2、抗胰岛素受体抗体阳性3、其他（8）其他伴有糖尿病的遗传综合征,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,三、病因和发病机制,糖尿病的病因尚未完全阐明目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合症，与遗传、环境因素、药物等有关大部分病例为多基因遗传病,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLA基因-DR3和DR4,病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失,1型糖尿病,其发生发展可分为6个阶段：第1期遗传易感性第2期启动自身免疫反应第3期免疫学异常该期循环中会出现一组自身抗体ICA:胰岛细胞自身抗体IAA:胰岛素自身抗体GAD:谷氨酸脱羧酶抗体GAD更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型和2型。第4期进行性细胞功能丧失第5期临床糖尿病第6期1型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显,三、病因和发病机制,三、病因和发病机制2型糖尿病胰岛细胞形态,三、病因和发病机制2型糖尿病以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制。,（1）更强的遗传易感性（2）致病因素（环境因素）1）肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一；2）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。,三、病因和发病机制,典型症状：三多一少不典型症状：有些2型糖尿病患者可能没有任何临床症状,伤口不容易愈合,皮肤瘙痒,视力减退,下肢麻木,多尿,体重减轻,多饮,多食,四、临床表现及并发症,（一）急性并发症1、酮症酸中毒2、糖尿病高渗状态3、乳酸性酸中毒,四、临床表现及并发症,（二）慢性并发症1、糖尿病肾病：糖尿病微血管并发症毛细血管间肾小球硬化症。期：高灌注期期：毛细血管基底膜增厚期：早期糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期期：终末期，氮质血症期,（二）慢性并发症2、糖尿病视网膜病变糖尿病微血管并发症眼底改变：非增殖型：视网膜内增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离失明3、糖尿病性心脏病变心脏大血管、微血管、神经病变冠心病糖尿病心肌病糖尿病心脏自主神经病变4、糖尿病性脑血管病变多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成；其次是脑出血。,四、临床表现及并发症,（二）慢性并发症5、糖尿病神经病变其病变部位以周围神经为最常见。通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。6、眼的其他病变：白内障、青光眼、黄斑病等。7、糖尿病足糖尿病患者因末稍神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌、真菌感染等多种因素，引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变。,四、临床表现及并发症,（三）感染免疫功能低化脓性细菌感染：多见皮肤肺结核真菌感染（非单纯行免疫功能降低由于糖代谢紊乱形成真菌、霉菌天然培养基）,四、临床表现及并发症,中风心血管死亡和中风增加24倍1,心血管疾病糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件3,糖尿病肾病终末期肾病的首要原因4,糖尿病神经病变非创伤性下肢截肢的第一位原因5,1）尿糖2）血糖是诊断糖尿病的主要依据是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。清晨禁食8小时，WTO推荐75克无水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分钟饮完，两小时后测血糖。,五、实验室及其他检查,4）糖化血红蛋白A1（GHbA1，一般以A1C为主占总量的3%6%）血红蛋白中2条链N端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合。1、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。2、红细胞寿命为120天意义：反映取血前812周的平均血糖状况；为糖尿病控制情况的主要监测指标之一。5）自身免疫反应的标志性抗体标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）；2）胰岛素自身抗体（IAA）；3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）约有8590的1型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。,五、实验室及其他检查,6）胰岛功能的监测指标血浆胰岛素细胞分泌胰岛素功能的指标参考。血浆C肽测定一个胰岛素元分子分解成等分子胰岛素和C肽，C肽在门静脉系统清除率慢，且不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛细胞功能。,五、实验室及其他检查,7）动态血糖监测：雷兰TA型皮下动态葡萄糖监测系统，监测患者72小时平均血糖值、血糖波动系数（血糖水平的标准差）、低血糖时间比（3.9mmol/L）、高血糖时间比（11.1mmol/L）、最大血糖波动幅度、日内平均血糖波动幅度、日间血糖平均绝对差。8）空腹血糖（mmol/L）、餐后血糖（mmol/L）空腹C肽（ng/ml）、餐后C肽（ng/ml）,五、实验室及其他检查,诊断标准：1999年WHO标准典型的糖尿病症状+随机血浆葡萄糖浓度11.1mmol/L或空腹血浆葡萄糖(FPG)7.0mmol/L或OGTT2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，(每种检查必须重复一次以确诊),六、诊断与鉴别诊断,几点说明：1、正常:FPG6.1mmol/L(110mg/dl)或OGTT2hPG7.8mmol/L(140mg/dl)2、空腹血糖减损（IFG）：FPG6.1mmol/L(110mg/dl)且7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT2hPG7.8mmol/L（140mg/dl）3、糖耐量减低（IGT）：FPG7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT2hPG7.8mmol/L（140mg/dl）且100为不良。2）糖化血红蛋白：80为不良。糖化血红蛋白是葡萄糖和血红蛋白发生糖化反应而生成的，糖化过程缓慢进行，糖化血红蛋白一旦形成不再解离，它取决于红细胞在120天生命期间暴露于血液中的平均血糖浓度，故它能确切反映测试前48周内的平均血糖情况。3）血压：16095mmHg为不良。糖尿病、高血压分别是发生大血管和微血管病变的独立危险因素，两者合并，使脑血管病、心肌梗死、心衰和肾衰的发生率大大增加，故控制血压对糖尿病患者意义非常重大，以上血压控制标准可结合患者年龄适当调整。4）体重指数；体重(Kg)身高(m)男：25为良好27为一般27为不良女：24为良好26为一般26为不良通过运动及饮食疗法，控制体重，可以使胰岛素受体增加，提高机体对胰岛素的敏感性，有利于降血糖。（体重指数是一个反应肥胖的指标，而社会上很多拿体重指数来忽悠人）,糖尿病的控制标准,(5)血脂：总胆固醇：11mmolL为良好，1.109mmolL为一般，45mmolL为不良。糖尿病患者由于胰岛素相对或绝对缺乏引起糖代谢障碍而导致脂质代谢紊乱，出现高脂血症。使血脂代谢恢复正常，可减轻或恢复动脉粥样硬化，减少血管并发症，使冠心病死亡率下降。AST天冬氨酸转氨酶（线粒体）0-40ALT丙氨酸转氨酶（细胞浆）0-40AST/ALT5mmol/L电解质紊乱,糖尿病酮症酸中毒治疗原则：,大量补液小剂量胰岛素抑制酮体谨慎纠正酸中毒积极补钾寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）严防高渗脱水严防脑昏迷,液体量：1升-2升/2小时，此后根据需要调整：通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升液体种类：当血糖降至13.9mmol/L后，用5%的葡萄糖；注意：密切监控液体进出量，防止急性心衰,注意个体化原则,1.补液,2.胰岛素应用,酮症酸中毒易导致胰岛素抵抗，故在治疗时注意用胰岛素负荷量持续静脉输注：初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均1-12单位/小时)直到血糖降30ml/h，血钾5.5mmol/L,补胰岛素的同时即可开始补