三基培训慢性阻塞性肺疾病的诊治.ppt

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)的诊治,2000年中国主要死亡原因死因构成比恶性肿瘤27.23脑血管病20.81心脏病16.49呼吸系统12.77损伤和中毒6.69消化系统3.37,概况,2000年中国农村主要死亡原因死因构成比呼吸系统21.46恶性肿瘤20.00脑血管病18.57损伤和中毒11.77心脏病10.78消化系统4.20,概况,概况,在美国，慢性阻塞性肺疾病（COPD）是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。1990年，COPD在疾病造成的经济负担位居第12位，预计到2020年将达到第5位。,概况,中国北部及中部地区患病率为3.0%北京地区4.5%上海地区60岁以上患病率为11.9%，居全国第3位近期调查，患病率40岁以上8.2%,概况,慢性阻塞性肺疾病全球倡议（美国国立心、肺、血液病研究所和世界卫生组织共同制订）慢性阻塞性肺疾病防治指南（中华医学会，呼吸分会）,定义,慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体和有害颗粒的异常炎症反应有关。主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良反应。-慢性阻塞性肺疾病防治指南（2010年）,与慢性支气管炎和肺气肿关系,大多数慢支、肺气肿最后均发展为COPD但不是所有病人最后均发展为COPD判断依据肺功能,分期,稳定期：咳嗽、咳痰、气喘等症状稳定或症状轻微。急性加重期：在COPD自然病程中出现呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰急性加重，超越了日常状况的变化，并需改变常规的药物治疗。,急性加重对病人的影响,呼吸困难进一步加重肺功能进一步恶化严重影响病人的生命质量和预后增加病人死亡率社会经济负担加重,急性加重诱因,最常见的原因：感染和空气污染。感染占急性加重50%以上，隐性误吸。不少病人下呼吸道存在细菌定植。自发性气胸。水盐酸碱平衡紊乱，特别是低钾、低磷血症造成呼吸肌乏力。不合理应用镇静剂。1/3病人急性加重原因不明。,急性加重诱因,最常见的原因：感染和空气污染。感染占急性加重50%以上。不少病人下呼吸道存在细菌定植自发性气胸水盐酸碱平衡紊乱，特别是低钾、低磷血症造成呼吸肌乏力不合理应用镇静剂1/3病人急性加重原因不明,急性加重诱因,急性加重诱因,最常见的原因：感染和空气污染。感染占急性加重50%以上。不少病人下呼吸道存在细菌定植自发性气胸水盐酸碱平衡紊乱，特别是低钾、低磷血症造成呼吸肌乏力不合理应用镇静剂1/3病人急性加重原因不明,病史特征吸烟史：多有长期较大量的吸烟。职业史：长期粉尘、烟雾、有害气体接触史。家族史：有家族聚集倾向。发病年龄及好发季节：多中年以后发病，症状好发秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及加重史。随着疾病进展，急性加重变得频繁。慢性肺源性心脏病：COPD后期低氧血症、高碳酸血症；并可发生肺源性心脏病和右心衰竭。,临床特点,临床症状咳嗽：初期早晨加重，以后晚上也明显咳痰：粘液性痰，合并感染时有脓性痰气短：逐渐加重，活动后明显，特征性症状喘息和胸闷：非特异性症状，有的患者发生全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和焦虑等,临床特点,临床体征早期：不明显；胸部听诊可有呼气延长或呼气时有干罗音随疾病进展：胸廓过度膨隆、前后径增加、腹上角增宽、腹部膨突；肺野透亮度高、横膈运动受限、呼吸音减低、心音遥远。晚期：呼吸困难加重，常采取身体前倾斜，颈、肩部辅助呼吸肌参加呼吸运动。呈缩唇呼气。口唇发绀及右心衰竭体征。,临床特点,辅助检查胸部X线检查肺功能动脉血气其他,临床特点,辅助检查胸部X线检查肺功能动脉血气其他,临床特点,辅助检查胸部X线检查肺功能动脉血气其他,临床特点,肺功能特征,肺功能特征,肺功能特征：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC50mmHg80%中度3050mmHg60%80%重度30mmHg55%，可诊断为红细胞增多症。并发感染时，痰涂片可见大量白细胞，痰培养可见出各种病原菌，常见菌为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌、肺炎克雷伯杆菌,临床特点,COPD诊断,COPD的诊断：根据患者病史特征、临床表现、体征、实验室检查等资料综合诊断。不完全性可逆性气流受限史是必要条件。肺功能测定指标是诊断金标准，特别是早期病人。,严重度分级,*避免危险因素（包括戒烟）以及对所有阶段都推荐注射流感疫苗,指稳定期病人,阶段,II:中度,III:重度,：极重度,FEV1预计值和可能的症状/特征,FEV1/FVC70%但80%FEV1预计值咳嗽，多痰,按需使用短效支气管扩张剂,推荐治疗*,FEV1预计值在50-79%间咳嗽，多痰呼吸急促,症状发作,常规使用一种或多种长效支气管扩张剂(如：LABAs,抗胆碱剂）肺功能修复术,FEV1预计值在30-49%间咳嗽，多痰,呼吸急促，频繁发作影响生活质量,若反复发作(如，在过去的3年里发作3次），加入吸入激素治疗,FEV1预计值30%，或符合重度但伴有呼吸衰竭或有右心衰竭的临床症状,I:轻度,若呼吸衰竭，进行长期氧疗可考虑手术,案例分析,患者，女性，82岁，农民。因“反复咳嗽、气喘3周”入院。患者3周前“感冒”后，逐渐出现咳嗽、气喘，咳嗽痰少，偶有黏液脓痰，咳嗽剧烈时伴有气喘，症状以夜间和凌晨起床较重，无发热。平素体健，生活自理；近2年来渐出现活动后轻度气喘。既往无类似病史。门诊以“支气管哮喘”收住院。入院后查体：T36.8，P102次/分，R28次/分，BP130/86。神清，呼吸稍促，胸廓无畸形，两肺可闻及散在哮鸣音。心率101次/分，律齐。胸片提示“支气管炎”，查血常规：WBC5.6109，N0.71。入院后住院医师诊断“支气管哮喘”，主治医师查房诊断“支气管炎”,案例分析,问题明确诊断还需进行什么检查？该病人诊断是什么？如何与支气管哮喘鉴别？,案例分析,病史小结：1.患者，女性，82岁，农民。2.轻度进行性活动后气喘2年，咳嗽气喘3周，症状夜间重，咳嗽剧烈时伴有气喘。平素体健，生活自理；既往无类似病史。3.呼吸稍促，胸廓无畸形，两肺可闻及散在哮鸣音。心率101次/分，律齐。4.胸片提示“支气管炎”，查血常规：WBC5.6109，N0.71。,案例分析,还要进行肺功能检查预计值实测值实测/预计吸入支扩剂动态肺容积FVC（L）1.211.1192%1.41FEV1（L）0.940.8894%0.98（100）FEV1/FVC62%54%FEF25-753.14.0131MVV113121106气流受限。支气管扩张试验阴性。中度阻塞性通气功能障碍。,案例分析,最后诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作,案例分析,从上述病例分析中可以发现：与慢性支气管炎不完全相同，COPD可以没有反复长期咳嗽、咳痰病史。请注意：病人常常有不引起注意的进行气喘症状。有时仅在病情突然加重后才发现。肺功能是COPD诊断金标准。也是进行鉴别诊断的重要依据。,AECOPD诊断,AECOPD的诊断咳嗽和（或）咳痰、呼吸困难急性加重常规的药物治疗不能控制症状,急性发作严重程度分级,目前尚无一致意见，最新全球COPD防治指南给了一个参考标准级：在家治疗；级：需住院治疗；级：急性呼吸衰竭。,住院指征,突然出现静息状态下呼吸困难；严重的COPD基础疾病；出现新的体征如紫绀、外周水肿；原有治疗方案失败；频繁急性加重；新近发生的心律失常；诊断不明确；（可能的原因：气胸、肺栓等）高龄；家庭治疗无效。,需要转上级医院或入住ICU,严重呼吸困难对初始治疗反应不佳；精神状态改变（嗜睡、昏迷等）；氧疗和无创通气后，低氧血症（PaO290%）；给氧途径：鼻导管、面罩；注意事项：氧流量！疗效观察：30分钟后复查血气。,AECOPD治疗,二、应用支气管扩张剂1.2受体激动剂；2.抗胆碱药物；3.甲基黄嘌啉类药物；,给药方法,吸入治疗首选常用的吸入方法：压力驱动雾化吸入、氧驱动雾化吸入、超声雾化吸入等；定量雾化吸入（MDI）、干粉吸入器（DPI）。然后静脉应用支气管扩张剂。最后口服支气管扩张剂。,雾化吸入注意事项,高二氧化碳血症病人，不能进行氧驱动治疗。MDI、DPI最直接方便，马上吸入，15分钟左右起效。2受体激动剂吸入不能太多。抗胆碱药物可以反复吸入。,常用2受体激动剂,药物商品名途径剂量（ug/次）副反应维持t（h）沙丁胺醇喘乐宁吸入100400轻微45舒喘宁口服20004000静滴0.5mg,滴速28ug/min特布他林喘康速吸入100400轻微46博利康尼口服25005000妥布特罗息克平口服500轻微10普鲁特罗美喘清口服2550轻微1012沙美特罗施立稳吸入2550极微12福莫特罗奥克斯吸入4.59.0极微12,常用M受体阻滞剂,溴化异丙托品（爱全乐）-MDI噻托溴氨（思力华）-DPI可必特（沙丁胺醇+溴化异丙托品）-MDI均是吸入治疗,甲基黄嘌啉类药物,氨茶碱：有效血药浓度515g/L。喘定（二羟丙茶碱）：支气管扩张作用仅为氨茶碱1/10；对心脏的兴奋作用是氨茶碱的1/101/20。每天总量最多1.02.0。,甲基黄嘌啉类药物,需要减少用量需要增加用量（降低清除率）（增加清除率）肝硬化苯巴比妥甲亢卡马西平心肾功能不全苯妥因钠大环内酯类抗生素利福平西咪替丁异烟肼喹诺酮类吸烟口服避孕药,AECOPD治疗,三、激素治疗吸入药物：丙酸倍氯米松、丁地去炎松、氟地卡松等。口服药物：强的松。静脉药物：地塞米松、氢化可的松、甲基强地松龙。,激素治疗,急性发作时可采用静脉用药，甲基强的松龙40mg，每天1次，35天后，改为口服，延长给药时间不能增加疗效。也可以口服，强的松3040mg/天，710天后减量。尽量不用中长效激素类药物如：地塞米松。吸入治疗，用于稳定期或急性发作有所控制病人。,激素治疗,注意：没有直接扩张支气管的作用。消化性溃疡、高血压、糖尿病病人应用时要注意。,AECOPD治疗,抗生素应用不是所有病人均需要应用。选择抗生素根据病人的病情。,抗生素应用,抗生素的选择原则组别病原菌抗生素I级及II级COPD加重流感、肺炎链、卡他大环内酯类、第1或2代头孢类、内酰胺类/酶抑制剂、左氧氟沙星类，一般口服。III、IV级COPD加重上述+肺炎克雷伯、内酰胺类/酶抑制剂、无绿脓杆菌危险因素大肠杆菌、肠杆菌2代头孢、氟喹若酮类、属等。3代头孢等。III、IV级COPD加重以上细菌+头孢他啶、头孢哌酮/舒有绿脓杆菌危险因素绿脓杆菌危险因素坦、泰能、环丙沙星、也可联合氨基糖甙类。,病例分析,医嘱：5%GS500ml+头孢呋辛4.0ivgttqd.5%GS500ml+喘啶0.5ivgttqd.5%GS250ml+地塞米松5mgivgttqd.吸氧（氧流量4L/分）茶碱缓释片0.2，BID，PO氨溴索60mgTID，PO医嘱有问题吗？,病例分析,吸氧（氧流量4L/分）病人是II型呼吸衰竭，应该持续低流量（或低浓度）吸氧，13L/分。吸氧浓度（FIO2）=21+4流量（VIO2）。所以吸氧4L/分，错误！后果。,病例分析,5%GS500ml+喘啶0.5ivgttqd.茶碱缓释片0.2，BID，PO快速缓解症状的治疗是雾化吸入2受体激动剂，最简单的是MDI、DPI，也可以采用压力驱动雾化吸入，注意不要氧驱动雾化吸入？静脉应用喘啶和氨茶碱，但要注意滴注时间，一般“氨茶碱0.25稀释后静脉滴注1530分钟。茶碱缓释片：12H缓慢释放，应该Q12HPO。,病例分析,5%GS250ml+地塞米松5mgivgttqd.应该选用：琥珀酰氢化可的松或甲基强地松龙。然后改为口服。,病例分析,5%GS500ml+头孢呋辛4.0ivgttqd.诊断：AECOPD伴呼吸衰竭，病情分级（IV），为抗生素选择第二、三组。绿脓杆菌易感人群是：肺结构有破坏、长期应用抗生素或激素、营养不良。兼顾绿脓杆菌抗生素：环丙沙星、氧哌嗪青霉素、头孢他啶等。,抗生素应用,抗生素的选择原则组别病原菌抗生素I级及II级COPD加重流感、肺炎链、卡他大环内酯类、第1或2代头孢类、内酰胺类/酶抑制剂、左氧氟沙星类，一般口服。III、IV级COPD加重上述+肺炎克雷伯、内酰胺类/酶抑制剂、无绿脓杆菌危险因素大肠杆菌、肠杆菌2代头孢、氟喹若酮类、属等。3代头孢等。III、IV级COPD加重以上细菌+头孢他啶、头孢哌酮/舒有绿脓杆菌危险因素绿脓杆菌危险因素坦、泰能、环丙沙星、也可联合氨基糖甙类。,病例分析,5%GS500ml+头孢呋辛4.0ivgttqd.诊断：AECOPD伴呼吸衰竭，病情分级（IV），为抗生素选择第二、三组。绿脓杆菌易感人群是：肺结构有破坏、长期应用抗生素或激素、营养不良。兼顾绿脓杆菌抗生素：环丙沙星、氧哌嗪青霉素、头孢他啶等。,病例分析,5%GS500ml+头孢呋辛4.0ivgttqd.注意抗生素的用药方法：时间依赖性：杀菌效果与药物作用时间有关。常见药物：青霉素类、头孢霉素类、大环内酯类、克林霉素等,病例分析,注意抗生素的用药方法：浓度依赖性：抗菌效果与药物的血药浓度有关，有抗生素后效应。常见药物：氨基糖甙类、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑等,病例分析,5%GS500ml+头孢呋辛4.0iv