围术期合理用血免丁当.ppt

围术期合理用血,我们面临的血源危机-需求急剧增加,医学技术不断发展危重病人手术高难度手术器官移植肿瘤手术量,大幅度增加,总量供不应求，季节性“血荒”，结构性“缺血”,手术量的增加还有多大空间？,13亿中国人，年心脏手术量：15万2亿美国人，年心脏手术量：38万饮食？人口增长？老龄化？,国家医疗保障体系建立对医院意味着什么？,温总理：任内完成中国城乡医疗保障体系的建立！,美国：医疗保险支出占GDP的16%商业险、老年险、低收入险；（2009GDP：12794亿美元）英国：国民健康保险商业险，占GDP1015；法国：公立医院免费，私立付费后“报销”70100，占GDP12%；中国：？2009GDP:3339亿美元,医疗紧缺资源？,药品？设备？医院？医生？,控制手术用血刻不容缓,问题,问题一：术中输血的医嘱由谁来下？1、麻醉医生；2、手术医生；问题二：你主要根据什么指标决定是否输血？1、根据出血量；2、根据血流动力学变化；3、根据HB/Hct改变；,麻醉医生的观念更新,掌握术中输血的话语权！具备输血相关知识和诊断设备！掌握出凝血机制的相关知识和鉴别诊断的手段！,卫生部2000年颁布临床输血技术规范,手术病人输红细胞适应症:血红蛋白100g/L，可以不输;血红蛋白70g/L，应考虑输;血红蛋白70100g/L之间，根据患者贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。对那些手术已经完成,即使血红蛋白只有80g/L左右,只要没有出血危险或造血功能障碍,留待术后去恢复。,2006年美国麻醉医师联合会输血指南,大量失血或出现器官缺血征象时监测血红蛋白或红细胞压积。血红蛋白100g/L通常无须输入红细胞。血红蛋白60100g/L是否须输血，应根据是否存在进行性器官缺血、进行性出血、血管内容量不足和氧合不佳等危险因素决定。,目前进一步调整输红细胞指征,目标输红细胞指征：Hb70g/LPT或APTT正常值1.5倍纤维蛋白原1g/L,血小板51010/L,定义,原则,选择,目标,合理容量治疗,原则：首要目标:维持循环容量，维持血压，保障大脑以及重要器官的灌注；（有效血压与人工胶体）第二目标:保持血氧携带能力，得到有效灌注的器官获得有效氧供；（HB目标位：7g，人工胶体）第三目标:恢复凝血和内环境稳定。（还能用人工胶体么？）围手术期、危重病人需要胶体治疗时，优先考虑应用人工胶体，特别是疗效及安全性已经过系统的临床研究验证的新一代6%羟乙基淀粉130/0.4。合理使用人工胶体将有利于把白蛋白、血浆等稀缺的资源用于更需要的病人。,明胶(1915),右旋糖酐(1947),(1974)6%HES450/0.7,(1978)6%HES200/0.62,(1979/80)10%,6%HES200/0.5,(1999)万汶6%HES130/0.4,人工胶体发展的历史,胶体发展的最前沿产品,不同胶体之间的差别,人工胶体的扩容强度与持久度主要与胶体的分子量和半衰期密切相关,白蛋白与人工胶体,研究对象：腹部手术患者（胃肠、肝胆、胰腺）分组：万汶(n=332)vs20%白蛋白(n=332)术前所有患者的白蛋白都大于30g/L结论：中等以上手术后（血浆白蛋白大于25g/L）使用万汶与白蛋白治疗并发症发生率无差异，而价格便宜4/5。,27,万汶用法用量,静脉输注初始10-20ml应缓慢输入，密切观察患者情况每日剂量、输注速度应根据患者失血量、血液动力学参数及稀释效果确定每日最大剂量50ml/kg,围术期合理用血的心得,1、术中基本扩容治疗万汶500ml+林格氏液1000ml2、追加容量治疗（万汶500ml+林格氏液500ml）倍数3、观察出血量达到或者超过15%检查HB/Hct，或者应用计算法估计HB水平4、HB实测值或者计算值接近7g，血压稳定送检血标本查血常规、生化、血气、血乳酸等，并做好输血准备5、HB实测值7g，输红细胞悬液，配合晶/胶体治疗6、输