2011医科院乳腺癌指南

乳腺癌诊治指南,中国医学科学院肿瘤医院乳腺疾病诊治中心2011年,前言,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率呈上升趋势，严重危害广大妇女的身心健康。2008年我院制定了乳腺癌诊治指南，受到全院临床医生的好评，成为日常诊治工作的重要参考资料。2009年结合我国妇女乳腺癌特点及诊治现状，以及三甲医院面临的有关问题，对2008年指南个别内容进行了修改并增加了内容，制定出2009年乳腺癌临床诊治指南。两年来乳腺癌转化性研究及前瞻性随机试验收获了许多重要发现，国内、外乳腺癌诊治水平不断提高。指南必需紧跟时代发展，不断更新，与时俱进，故再次更新，充分体现规范化和个体化乳腺疾病诊治中心2011年,各期乳腺癌治疗原则,I期：手术治疗（改良根治或保乳手术），目前趋向保乳放疗。对高危病人可考虑术后化疗II期：先手术（也可先化疗），术后化疗，选择性放疗。III期：一般先行化疗，然后手术，术后化、放疗。以上各期病人，如果受体阳性，则在化放疗结束后给予内分泌治疗;Her2过表达者考虑生物治疗IV期：采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗,临床I与II期乳腺癌手术后辅助治疗流程,淋巴结阴性淋巴结阳性,淋巴结阴性,ERPR(+)、高分化、肿瘤2cm、c-erbB2(-)且绝经后：内分泌治疗5年（芳香化酶抑制剂），反之化疗后内分泌治疗5年（TAM或芳香化酶抑制剂）。ER(-)PR(-)：辅助化疗（CMF/CAF/CEF/AC/EC方案）,淋巴结1-3个转移,辅助化疗（CMF/CAF/CEF/AC/EC/ACT三周或剂量密集方案/TAC方案）c-erbB2(+)，可考虑赫赛汀治疗可考虑放疗胸壁（乳房）+锁骨上区ER或PR(+)者，TAM或芳香化酶抑制剂(绝经后)内分泌治疗,淋巴结4-9个转移,辅助化疗（CAF或ACT或TA或TAC方案）c-erbB2(+)可考虑赫赛汀治疗放疗胸壁（乳房）+锁骨上区ER或PR(+)者，TAM或芳香化酶抑制剂(绝经后),淋巴结10个转移,辅助化疗（CAF或ACT三周或剂量密集方案或TA方案）c-erbB2(+)可考虑赫赛汀治疗放疗胸壁（乳房）+锁骨上区ER或PR(+)者，TAM或芳香化酶抑制剂(绝经后),临床III期乳腺癌治疗流程,III期(T0N2M0)(T1N2M0)(T2N2M0)(T3N1M0)(T3N2M0)(T4任意NM0)(任意TN3M0),术前常规检查,胸片腹部超声乳腺X线乳腺超声肿瘤标志物(CEA/CA125/CA153)骨扫描,可手术或否,新辅助化疗3-4周期（跟据病理结果选择化疗方案）CR或近CR保乳+放疗或改良根治术，继续原方案化疗赫赛汀(c-ebB2+)；ER(+)和/或PR(+)，内分泌治疗；5年接受改良根治术者，若化疗前肿瘤分期达到放疗标准，术后放疗。肿瘤残留：可手术改良根治术-调整化疗方案赫赛汀（c-ebB2+）；ER(+)和/或PR(+)，内分泌治疗5年；若化疗前肿瘤达放疗标准，术后放疗。不可手术调整治疗方案化疗内分泌治疗赫赛汀（c-ebB2+），治疗后可手术者行手术切除术后再进行全身治疗,临床IV期乳腺癌治疗流程,血常规；肝、肾功；胸片；腹部超声；乳腺X线；乳腺超声；肿瘤标志物；骨扫描；转移部位CT或MRI；PET（必要时）原发肿瘤核芯组织活检或有条件时转移灶组织取材病理诊断（病理类型、分级、脉管瘤栓、ER、PR、C-erbB2）化疗内分泌治疗靶向治疗放疗手术,乳腺癌治疗后随诊,临床体检：每4-6个月一次，共两年；每6个月一次，共3年；其后每一年一次。乳腺超声：每6个月一次。乳腺X线：每年一次。胸片：每年一次。腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。对存在腋窝淋巴结4个以上转移等高危因素患者，行（基线）骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。血常规，血生化、乳腺癌标志物（包括：CEA、CA125、CA153）每6个月一次，3年后改为每年一次。应用三苯氧胺的病人盆腔检查，每年一次。,乳腺癌保乳术后放疗与化疗的顺序,目前有限的文献资料表明，放、化疗的次序对疗效无明显影响，放化疗模式的选择主要取决于局部复发与远处转移相关因素的“权重”。局部复发危险性高者，如保乳术后切缘阳性或未做切缘状态检测者，以先放疗后化疗为宜；远处转移危险性高者，如区域淋巴结有转移或多个转移，高度恶性肿瘤病人，可先化疗后放疗。,早期乳腺癌保乳手术后的放射治疗,放疗开始时间：对于保乳术后先进行放疗者，手术切口愈合后尽可能6周内开始放疗，术后放疗可考虑做常规放疗或调强适形放疗。,照射部位选择,腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，需照射乳腺/胸壁、同侧腋窝、同侧锁骨上和腋顶。腋窝已做解剖者，如果腋窝淋巴结阴性，或腋窝淋巴结转移13个且腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数10个），不必做腋窝淋巴引流区的照射,只照射乳腺/胸壁。腋窝淋巴结转移4个，或腋窝淋巴结转移13个但腋窝清扫不彻底（腋窝淋巴结检出数10个），需照射乳腺/胸壁、同侧锁骨上和腋顶。,照射野设计,乳腺/胸壁野：采用内切野和外切野照射全乳腺。照射野上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：乳腺皮肤皱折下2cm内界：体中线外界：腋中线或腋后线照射剂量：6MV-X线，全乳DT50Gy/5周/25次，不加填充物或组织补偿物,然后原发灶瘤床补量。原发灶瘤床补量：乳腺导管内癌可不作原发灶补量。浸润性癌或原位癌微小浸润均给予原发灶瘤床补量。在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放23cm，用合适能量的电子线或X线小切线野。补量总剂量，DT10-16Gy/1-1.5周/58次。或应用后装组织间插植补量,DT7Gy/次,共两次。,锁骨上/腋顶野：,照射野上界：环甲膜水平。下界：与乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界：肱骨头内缘。照射剂量：DT50Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。最好与乳腺切线野半野衔接。,调强适形放疗,乳腺内照射剂量梯度小，剂量分布均匀，提高美容效果。降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量，降低近期和远期毒副作用。方法：采用正向或逆向调强野的治疗计划（仍采用内切野和外切野）。年轻、乳腺大的病人可能受益大。注意CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。,乳腺癌根治术或改良根治术后放疗,适应证对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者,具有下列高危因素之一,需考虑术后放疗:(1).原发肿瘤5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。(2).腋淋巴结转移4个；(3).腋淋巴结检出总数10个,且腋淋巴结转移13个。,术后放疗照射部位及剂量,锁骨上/腋顶野照射野上界：环甲膜水平。下界：与胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界：肱骨头内缘。照射剂量：DT50Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射以减少肺尖的照射剂量。,胸壁野,照射野上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：乳腺皮肤皱折下2cm内界：体中线外界：腋中线或腋后线照射剂量：应用电子线照射，全胸壁DT50Gy/5周/25次。常规全胸壁垫补偿物DT20Gy/2周/10次，以提高胸壁表面剂量。对胸壁较厚或胸壁厚度明显不均的病人，采用X线切线野照射，照射时胸壁垫补偿物同电子线照射。常规应用B超测定胸壁厚度,并根据胸壁厚度调整填充物(组织补偿物)的厚度,并确定所选用电子线的剂量,减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量,尽量避免产生放射性肺损伤。,腋窝照射,对未作腋窝淋巴结清扫，或腋窝淋巴结清扫不彻底者，在模拟机下设锁骨上腋窝联合野（与胸壁野衔接），锁骨上腋窝联合野的剂量按皮下3cm计算，腋窝剂量由腋后野补足DT50Gy。锁骨上和腋窝联合野照射野靶区:包全锁骨上和腋窝区，与胸壁野衔接。照射剂量：6MV-X线，锁骨上区DT50Gy/5周/25次。锁骨上区肿瘤深度以皮下3cm计算。腋窝深度根据实际测量计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT50Gy。腋后野照射野靶区:上界：锁骨下缘下界：腋窝下界内界：胸廓内侧缘外界：肱骨内缘照射剂量：6MV-X线，补量至DT50Gy/5周/25次。,乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放疗,乳腺癌根治术或改良根治术后出现胸壁单个复发，手术切除肿瘤，然后放疗；如果手术无法切除，应先给予放疗。既往未做过放疗的病人，放疗范围应包括全部胸壁、锁骨上或腋窝淋巴结区域。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需照射腋窝和内乳区。放疗剂量为预防部位DT50Gy/5周/25次，复发部位缩野补量至DT60-66Gy/6-6.5周/30-33次。既往做过放疗的病人，必要时设小野局部照射。,乳腺癌术后复发风险的分组,低度危险：腋淋巴结阴性并同时具备以下特性标本中病灶大小（pT）2cm病理分级1级(a)瘤周脉管未见肿瘤侵犯(b)Her-2基因没有过度表达或扩增(c)年龄35岁,中度危险,腋淋巴结阴性且具备下列至少一项：标本中病灶大小（pT）2cm病理分级2-3级(a)有瘤周脉管肿瘤侵犯(b)Her-2基因过度表达或扩增(c)年龄35岁腋淋巴结1-3个阳性但没有Her-2过度表达和扩增。,高度危险,腋淋巴结1-3个阳性者且Her-2过度表达或扩增。腋淋巴结4个或4个以上转移者。,乳腺癌术后辅助化疗临床指南,禁忌症：（1）妊娠妇女（2）年老体衰且伴有严重内脏器质性病变患者治疗前准备：（1）首次化疗前应检测血常规、肝肾功能、心电图。以后每次化疗前后常规检测血常规。心、肝、肾功能异常者需监测血常规、心电图、LVEF或肝肾功能。（2）育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱避孕。（3）签署化疗知情同意书。,腋窝淋巴结阴性患者术后辅助化疗指征,乳腺肿块直径大于2.0cmER阴性组织学分级为级Her2neu阳性脉管瘤栓年龄1cm的各期可手术乳腺癌（1）Her-2/neu基因过表达是指：免疫组化法(IHC)3+，或荧光原位杂交法（FISH）阳性，或者色素原位杂交法（CISH）阳性。（2）c-erbB2免疫组化染色+的患者最好进一步行Her-2基因的FISH或CISH以明确是否扩增。2禁忌症：（1）治疗前左心射血分数（LVEF）50（2）同期正在进行蒽环类药物化疗。3治疗前准备：（1）精确的Her-2/neu检测。建议将新鲜（冻存）组织块或石蜡标本（蜡块或白片）送往国内有条件的病理科进行复查。（2）心功能检查（心脏超声或同位素扫描）。（3）签署治疗知情同意书。,治疗方案和注意事项：,（1）Herceptin6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案。目前暂推荐的治疗时间为1年。（2）首次治疗后观察48个小时。（3）禁忌与蒽环类化疗同期应用，但可以序贯应用。与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放疗可同期应用。（4）每46个月监测一次LVEF。治疗中若出现LVEF低于50%或下降超过15%，应暂停治疗，并跟踪监测LVEF结果，直至恢复50%以上方可继续用药。若不恢复、或继续恶化、或出现心衰症状则应终止Herceptin治疗。,新辅助化疗的适应症,1一般适合临床IIB、III期的乳腺癌患者。2.肿块偏大，有保乳意愿，没有保乳术禁忌症的患者3.符合上述条件的绝经后乳腺癌患者，若术前穿刺肿瘤ER，PR强阳性，可根据情况选择新辅助化疗或新辅助内分泌治疗。,新辅助化疗的禁忌症,1未经组织病理学确诊的浸润性乳腺癌（推荐获得ER，PR，Her-2/neu等免疫组化指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准）。2妊娠妇女，尤其是妊娠早、中期发生的乳腺癌必须终止妊娠。3年老体衰且伴有严重心、肺器质性病变等预期无法耐受化疗者。,新辅助化疗的实施,（1）宜选择含蒽环类的联合化疗方案，常用的有：CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案(C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)蒽环类与紫杉类联合方案A（E）T、TAC（T多西紫杉醇）蒽环类与紫杉类序贯方案ACT/P（T多西紫杉醇;P紫杉醇）（2）其它含蒽环类的化疗方案NE（N长春瑞滨）,绝经的定义,绝经通常是生理性月经永久性终止，或是乳腺癌治疗引起的卵巢合成雌激素的功能永久性丧失。绝经定义可参考以下几条标准：双侧卵巢切除术后；年龄60岁；年龄60岁，且在没有化疗和服用三苯氧胺、托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下停经1年以上，同时血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围；而正在服用三苯氧胺、托瑞米芬，年龄60岁的停经患者，必须连续检测血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围。另外，还需要注意：正在接受LH-RH激动剂或拮抗剂治疗的妇女无法判断是否绝经。辅助化疗前没有绝经的妇女，停经不能作为判断绝经的依据，因为患者在化疗后虽然会停止排卵或无月经，但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能。对于化疗引起停经的妇女，如果考虑采用芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需要考虑有效地卵巢抑制（双侧卵巢完整切除或药物抑制），或者连续多次监测FSH/或雌二醇水平已确认患者处于绝经后状态。,乳腺癌辅助治疗共识（1）,对淋巴结阳性的患者，应给予手术后辅助化疗对淋巴结阴性的患者，应选择有高危复发因素者进行辅助治疗化疗对绝经前、后患者均能降低死亡率对ER阳性的患者，应考虑内分泌治疗；化疗与TA