抗菌药物的合理应用46348.ppt

2020/5/11,抗菌药物的合理应用,盐城市第三人民医院赵新国,目的,加强医疗机构抗菌药物临床应用管理规范抗菌药物临床应用行为提高抗菌药物临床应用水平促进临床合理应用抗菌药物控制细菌耐药，提高疗效保障医疗质量和医疗安全节约卫生资源，减低成本最高境界安全、有效、经济,以往单纯细菌/单一致病原协同感染(如需氧菌-厌氧菌)或复合感染(如细菌-非典型致病菌)细菌耐药情况严重菌株变异、种群变迁真菌感染增加已控制疾病死灰复燃,感染性疾病新特点,抗菌药物的PK/PD分类,一、抗菌药物应用的指征及科学选用,治疗性用药指征1初步诊断为细菌性感染者，根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果2确诊为细菌性感染者，经病原学检查3由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等其它病原微生物所致的感染,1预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染*预防新生儿眼炎,1%AgNO3滴眼液*进入非洲疫区,注射防疟疫苗2预防在一段时间内发生的感染*预防脑膜炎球菌所致的流脑,SD、RFP*防止A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发,苄青,不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺、中毒等,预防性用药指征1,内科、儿科领域,手术类型抗菌药物是否使用抗菌药物的选择给药方法,外科领域,预防性用药指征2,Step1手术类型与抗菌药物是否使用,1预防术后切口感染头、颈、四肢手术：金黄色葡萄球菌“头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢”“苯唑西林”等广谱青霉素肠、腹、盆腔手术：肠道杆菌、厌氧类杆菌“头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢”2预防手术部位感染或全身性感染依据手术野可能污染的菌种确定：结肠或直肠手术，大肠埃希菌和脆弱拟杆菌“二代三代头孢+甲硝唑”或“哌拉西林”肝、胆手术，结合药动学特点“头孢哌酮或头孢曲松”（对-内酰胺类过敏病人用“克林霉素”）,Step2抗菌药物的选择,1起始时机：术前0.52小时内或麻醉开始时2剂量：手术时间较短(1500ml，术中给予第2剂.3途径：ivd，20-30min，起效-开始手术4有效覆盖时间：至手术结束后4hr总的预防用药时间不超过24hr，个别情况可延长至48hr以上：心胸外科72hrASHP污染手术可依据患者情况酌量延长5转换：手术前已形成感染者-治疗性应用,Step3给药方法,严格：0.51小时,合理用药关键所在：“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。,药敏结果与临床疗效符合率在80%左右,二、尽早查明感染病原，针对性用药,经验用药：“可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案”。实际情况：目前医疗实践中80%以上，依靠经验用药。,摘自抗菌药物临床应用指导原则,对待病因不明感染的治疗策略,经验治疗方案1“克林霉素+庆大霉素”协同覆盖G+、G-及厌氧菌方案2“亚胺培南/西司他丁”广谱抗G+、G-及厌氧菌,仅有阳性菌,继续覆盖阳性菌治疗，中断抗阴性菌、厌氧菌,仅有阴性菌,继续覆盖阴性菌治疗，中断抗阳性菌、厌氧菌,仅有厌氧菌,继续覆盖厌氧菌治疗,混合感染,继续原方案,获取培养标本,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案包括：品种选择给药剂量给药次数给药途径用药疗程联合用药,三、制定合理、科学的给药方案,合理用药的概念,合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。其特征为安全性、有效性、经济性、适当性。,用药的适当性,将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的患者，用适当的疗程，达到适当的治疗目标。,品种选择,肺部感染：肺炎球菌、流感杆菌，继发感染则常为大肠埃希菌和铜绿假单胞杆菌所致泌尿系统感染：约80为大肠埃希菌女性生殖系统感染：链球菌或厌氧菌肠道感染：大肠、沙门氏菌属和厌氧菌软组织损伤后的感染、疖、痈，及其扩散到骨、关节的感染：金黄色葡萄球菌乳腺炎或乳腺脓肿：金黄色葡萄球菌,根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物,给药剂量1治疗重症感染剂量宜较大(剂量高限)如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS）2治疗单纯性下尿路感染较小剂量(剂量低限)多数药物尿药浓度远高于血药浓度,给药次数根据药代动力学和药效学相结合的原则给药内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药氟喹诺酮类、氨基苷类等可一日给药一到二次(重症感染者例外),临床药理学重要理论,给药途径轻症感染po重症感染、全身性感染iv+po(序贯疗法)3避免局部应用抗菌药物易引起过敏反应或导致耐药菌产生,用药疗程1一般用至体温正常、症状消退后7296小时2严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,联合用药的适应证,1.单一药物不能控制的混合感染或严重感染：需氧菌及厌氧菌混合感染胸腹部严重创伤并发的感染、胃肠穿孔后腹膜炎、感染性心内膜炎或败血症等重症感染2.病因未明又危及生命的严重感染：先联合用药，待确诊后再调整用药3.需长程治疗但易产生耐药性的感染：如结核病、深部真菌病4.提高药物的抗菌活性或降低毒副作用如两性霉素B+氟胞嘧啶治疗隐球菌脑膜炎5.一般药物不易渗透的感染部位：中枢神经系统,临床如何选择抗菌药物,主要根据1、病变部位2、病原菌的药敏3、病情的轻重,一、根据部位：,（一)横隔以上的感染：主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑MRSA：首选万古霉素,社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗,1、青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等抗菌药物选择：大环内酯类，青霉素，第1代头孢菌素，新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星)等,社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗,2、老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等抗菌药物选择：第2代头孢菌素内酰胺类/内酰胺类+酶抑制剂，或联合大环内酯类新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等),医院获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗,轻、中症HAP：常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。抗菌药物选择：(1)第2，3代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者)(2)内酰胺类/内酰胺类+酶抑制剂(3)青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类,（二）横隔以下的感染：,可选哌拉西林、第3代头孢菌素、喹诺酮类抗菌药物，病情严重可加用氨基糖苷类抗生素腹腔感染：要是考虑厌氧菌感染，应加用甲硝唑胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物消化道感染：喹诺酮类抗菌药物,三、根据病情严重程度,1、败血症：联合治疗，常用-内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素联合2、粒细胞缺乏伴感染：使用广谱抗生素，如头孢他啶，亚胺培南等3、免疫功能低下伴感染：使用广谱、强效抗生素,抗感染药物不合理应用的危害,降低临床疗效，影响预后延长就诊和住院时间，增加医药费用诱导细菌产酶，诱发耐药菌株的产生增加不良反应，引起药源性疾病（druginduceddisease,DID）,甚至导致死亡,抗感染药物临床应用中若干误区,不合理的预防性、局部、联合应用抗感染药物认为“新药比老药好，贵重药比便宜药好”药物的品种选择、给药方案、给药间隔等问题内酰胺类抗生素的不合理应用喹诺酮类药物的不合理应用大环内酯类抗生素的不合理应用氨基糖苷类抗生素的不合理应用忽视配伍禁忌和药物的相互作用未重视对症、支持疗法和物理疗法不注意患者的生理、病理状况商业因素及其他社会因素,不合理的预防性应用抗感染药物,预防性应用的目的：在细菌性感染的潜伏期内应用抗菌药物，以抑制、减弱或迟滞感染的发作临床上许多“预防性”应用抗菌药物是不必要的属于滥用抗生素，例如：上呼吸道病毒性感染时非重度哮喘发作时的病人外科手术预防性应用抗菌药物的时间过迟或过长,认为“新药比老药好，贵重药比便宜药好”,例如认为，对于所有的感染病人第三、四代头孢菌素的作用都优于第一、二代头孢菌素其实，除了少数严重感染、有生命危险的病例外，多数感染病人应当遵循能用窄谱不用广谱、对症即好药的原则老药经过较长时间的临床实践的考验，疗效较为确切，安全性较为可靠,内酰胺类抗生素的不合理应用,把第三代头孢菌素作为治疗“社区获得性肺炎”的首选药物社区获得性肺炎的致病原主要是G+球菌（肺炎链球菌）和非典型病原体（如支原体、衣原体和军团菌），第三代头孢菌素的作用并不强,内酰胺类抗生素的不合理应用,当一种药物疗效不好时，同类药物之间的更换由于不同的第三代头孢菌素之间存在交叉耐药性，当某种第三代头孢菌素无效时，再应用其他第三代头孢菌素往往也无效,内酰胺类抗生素的不合理应用,把头孢哌酮等含有甲基四氮唑侧链结构的头孢菌素应用于有出血倾向的病人1、含有甲基四氮唑侧链结构的头孢菌素可干扰维生素K在体内的循环，增加出血倾向2、在7位碳原子取代基中含有COOH-基团的头孢菌素可阻抑血小板的凝聚，也可增加出血机会3、所有的广谱头孢菌素均可因抑制肠道细菌而使维生素K的合成减少而影响凝血功能,内酰胺类抗生素的不合理应用,把头孢唑林与氨基糖苷类（例如阿米卡星）联合应用于老年人或有潜在肾功能不全的病人未重视对青霉素过敏史的询问，头孢菌素与青霉素之间有10%的交叉过敏性将时间依赖性的内酰胺类抗生素每日1次大剂量给药,双硫仑样反应,用药后饮酒就会影响乙醇代谢使血中乙酰醛浓度上升出现“双硫仑样反应”表现为:面部潮红头痛眩晕腹痛胃痛恶心呕吐气促心跳加快血压下降嗜睡幻觉,喹诺酮类药物的不合理应用,用于既往有中枢神经系统感染和有癫痫病史的病人用于儿童、孕妇和哺乳期妇女作为一线抗结核病药物与氨茶碱、咖啡因、口服抗凝药（华法令等）同时应用（传统喹诺酮类）与含铝盐和镁盐的制酸剂和非皮质激素类抗炎剂合用,大环内酯类抗生素的不合理应用,与酸性药（食）物同时服用与作用部位相近的氯霉素和林可霉素类药物联合应用于心律失常或正在应用洋地黄类药物的病人,氨基糖苷类抗生素的不合理应用,未认识到药物峰浓度高于细菌的MIC与疗效的相关性浓度依赖性抗生素给药次数过多（每日23次给药）；近年来主张每日1次给药，既可提高疗效，又可减少不良反应单独应用于肺部感染的治疗与其他具有耳、肾毒性药物的联合应用：如其他氨基糖苷类药物、强力利尿剂、头孢唑林等,未重视对症、支持疗法和物理疗法,单纯在使用和更换抗生素上下功夫，不重视对症治疗、支持疗法和物理疗法不重视脓液引流（脓肿切开等）未重视祛痰剂的应用未重视细胞免疫和体液免疫的改善支持疗法：包括热卡、蛋白质、维生素和微量元素的补充物理疗法：包括体位引流、雾化吸入和局部滴药等,存在问题,不注重病史询问或病史询问不全面不注重体格检查不注重分析检验、检查结果不注意药物输注滴速药物的常见副反应了解不够,带药注意事项交代不够不能及时复查血象、肝肾功能等不注重血药浓度监测药物联用不合理不能及时减量或停用不注重细菌学检查,孕妇和哺乳妇,肾功能减退,肝功能减退,新生儿、儿童,老年人,四、抗菌药物的个性化给药原则,特殊生理状况,特殊病理状况,老年人抗菌药物使用,1.老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄可用正常治疗量的2/31/22.宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物常用：-内酰胺类避免：氨基糖苷类糖肽类TDM：有明确应用指征时，个体化给药,新生儿抗菌药物可能的不良反应,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类(),肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,第一,第二,第三,五、对抗菌药物临床应用的管理四点精神要义,以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,严格执行抗菌药物分级管理制度,第四,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,各级医疗机构要严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。,第一,以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,再次强调,附件：常见手术预防用抗菌药物表,医疗机构要进