抗菌药物合理应用44862.ppt

合理应用抗菌药物,2010.11.28,一、概念抗感染药物（anti-infectiveagents）用以治疗各种病原体（病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、原虫、蠕虫等）所致感染的药物。抗菌药物（antibacterialagents）具有杀菌或抑菌活性的各种抗生素和化学合成药物。抗生素（antibiotics）由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗病毒或其他活性的的一类物质（或对某些微生物有杀灭、抑制作用的微生物产物）。,（一）按对微生物作用方式分类1、繁殖期杀菌剂-内酰胺类，糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁），喹喏酮类，异烟肼，利福平；2、静止期杀菌剂氨基糖苷类，多肽类（多粘菌素B、粘菌素、杆菌肽）；3、速效抑菌剂大环内酯类，四环素类，氯霉素，林可，克林；4、慢效抑菌剂磺胺类,二、抗菌药物的分类,（二）药效学作用方式分类:1、时间依赖性抗菌药物：又称非浓度依赖性,指抗菌药物的抗菌作用主要取决于血药浓度高于MIC的时间,包括内酰胺类,万古霉素,克林霉素,大环内酯类,单胺类,碳青霉烯类等.产生抑菌效应,应达MIC时间的40%;产生杀菌效应,需达MIC时间的60-70%.2、浓度依赖性抗菌药物：指抗菌药物的抗菌作用主要取决于血药浓度的高低,包括喹诺酮类,氨基苷类,甲硝唑等.,（三）按作用机制分类1.抑制细菌细胞壁合成类青霉素类，头孢类，-内酰胺酶抑制剂，糖肽类，磷霉素；2.抑制蛋白质合成类（能抑制细菌核糖体50S/30S亚基合成）氯霉素，林可，克林，大环内酯类，四环素类，氨基糖苷类，甲硝唑；3.抗叶酸代谢类磺胺类；4.影响胞浆膜通透性类多粘菌素，制菌霉素，两性霉素B，酮康唑；5.抑制DNARNA合成类喹喏酮类，利福平，乙胺丁醇，阿糖腺苷，抗病毒药；,作用机制分类：一、青霉素类品种：青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V药理特点：杀菌、低毒、广谱、价廉溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等,2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等用于产青霉素酶的葡萄球菌感染3.广谱青霉素（1）氨苄西林、阿莫西林对G+球菌：葡萄球菌、链球菌、肠球菌部分G-杆菌：流感杆菌、沙门菌属（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、G+球菌。,二、头孢菌素类,分类,第一代,抗菌谱,对-内酰胺酶稳定性,肾毒性,代表药,窄，与PG相似G+2、3代G-差,第二代,比一代广G+1代，3代对绿脓杆菌、厌氧菌有效,不稳定（但对金葡菌所产的酶稳定）,较稳定,高度稳定,对多种-内酰胺酶稳定,有,较一代轻,基本无,基本无,头孢噻吩，头孢唑林头孢氨苄，头孢拉定头孢羟氨苄，,头孢孟多头孢呋辛头孢西丁,头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢他定,头孢吡肟头孢匹罗头孢利定,三、碳青霉烯类品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等药理特点：1.抗菌谱极广：对G+性菌、G-菌、厌氧菌均有较强作用。2.对产ESBLs株及持续高产AMPC酶株有效；适应证：1.多种耐药G-杆菌感染；2.肝胆感染，腹腔内脓肿；3.需氧和厌氧混合感染；4.骨和关节感染以及败血症。,四、-内酰胺酶抑制剂品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用复合剂：氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦,喹诺酮类药物的分类,五、喹诺酮类,六、大环内酯类品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等新品种：阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素等药物特点：1.抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的替代药物；2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收完全，半衰期长，有抗生素后效应；4.作用与细菌细胞核糖体50s亚单位，阻碍细菌蛋白质合成，属生长期抑菌剂。,七、氨基苷类品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。药理特点：1.对G-杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及假单胞菌属；2.对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差；3.与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染；4.具有抗菌药物后效应（PAE与抗菌药短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍受到持续抑制的效应）,八、林可霉素类品种：林可霉素、克林霉素药理特点：1.用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等G+及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎;2.抗菌谱窄，对大多数G+及厌氧菌有良好抗菌活性；3.在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘进入胎儿循环；4.林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗菌作用较前者强4-8倍.,九、糖肽类品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁药理特点：1.抗菌谱不广,但作用强,不易产生耐药性；2.用于严重G+球菌感染，特别是MRSA、MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；3.替考拉宁不良反应较万古霉素低,可为万古霉素替代药物。4.体内分布广，可透过炎症脑膜；,十、四环素类品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米诺环素、多西环素（强力霉素）。药理特点：1.近年来常见G+、G-菌耐药性趋于严重；2.对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧菌、螺旋体及多种厌氧菌有良好作用；3.嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高；4.不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用；5.8岁以下儿童及孕妇避免使用。,十一、抗厌氧菌药品种：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑；抗菌特点：1.对G+、G-菌厌氧菌均有良好抗菌作用；2.用于治疗肠道及肠道外阿米巴病；3.口服可用于伪膜性肠炎4.能透过血脑屏障；不良反应：消化道常见，尚可发生N症状及过敏反应。,十二、抗叶酸代谢类药物磺胺类:,抗菌药物治疗方案制订：应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括：抗菌药物的选用剂量给药次数给药途径疗程联合用药,联合应用,目的:发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率，所以联合用药必须有明确的指征。,(1)联合用药的指征病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素异烟肼。,为了防止二重感染在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。为了减少不良反应如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可减少前者用量，从而减少毒性反应。,（2）防止盲目的组合，抗菌药物分为I类：I类：繁殖期或速效杀菌剂，如-内酰胺类。类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉素等类：慢效抑菌剂，如磺胺类。,协同作用（青庆）类引起细胞壁缺损，有利于类药物进入细菌细胞内作用于靶位。拮抗作用（青红或青+氯）类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。,相加作用（青磺胺）相加或增强作用（庆红）毒性增加（庆磺胺）相加作用（氯SD）注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）,细菌抗生素,化学合成抗菌药物,致病菌耐药,细菌为了自身的生存,人类利用抗菌药物消灭致病菌,耐药,人们为了对付细菌,耐药,细菌耐药的现状,40年代纯化获得青霉素,60年代研制成第一代头孢菌素,各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床,真菌或机会菌,特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多,几十年来抗生素的进一步开发,VRE,MRSA,AmpC,ESBLs,统计上海医院院内感染中,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）的发生率,70年代为5%,80年代为24%,90年代为60%。在MRSA中：90100的对青霉素耐药对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到90以上对四环素耐药率达90100%；对氯霉素耐药率达5080%；对头孢噻吩耐药率为2444%；MRSA除万古霉素外已经无药可治。,细菌耐药的严重程度,70年代初就出现了对肺炎链球菌的耐药株，我国的情况不容乐观在淋球菌中，产青霉素酶的菌株可高达7080铜绿假单胞杆菌对哌拉西林等8种抗菌药物的耐药性达51.85%-100%，90年代开始出现MASA、MRSE和肠球菌对万古霉素的耐药（VRE），ESBLs的问题十分严重,细菌耐药的严重程度,耐药性,滥用,二重感染,过敏反应,感染未有效控制,反而加重,我国每年有8万人直接或间接死于抗菌药物滥用。,抗菌药物滥用的严重后果,我国约有50008000万残疾人，1/3是听力残疾，其中6080%的致聋原因与使用过氨基糖苷类抗生素有关。,抗菌药物滥用的严重后果,严重警告：开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效。,抗菌药物滥用的严重后果,滥用抗生素将意味着抗生素时代的结束人们不能不担心在不久的将来，会有一种对所有抗生素都具有耐药性的细菌出现，人类将重新回到上上个世纪没有青霉素的年代！对待严重的感染性疾病我们将无药可用！,抗菌药物滥用的严重后果,WHO的统计结果表明，中国有1/2的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生素进行治疗。曾对对全国83万名013岁儿童支气管哮喘患病情况调查显示，94%以上的哮喘儿童应用抗菌药物治疗，多数为盲用或滥用。,滥用抗菌药物表现种种资料,我国有50%的人生病时使用抗生素，但事实上只有25%的患病者需要使用抗生素。我国门诊感冒患者约有75应用抗生素；外科手术应用抗生素的情况则高达95；我国住院患者的抗生素应用率为79，这一数字远高于英国的22和各国平均水平的30。,滥用抗菌药物表现种种资料,抗菌药物临床应用中存在三个问题六种表现,1.住院患者抗菌药物使用率偏高,目前抗菌药物住院患者平均使用率85%（内科70%、外科90%）远远高于国际水平30%，高于卫生部要求50%。,三个问题,2.第三代头孢菌素和广谱青霉素类药物使用偏滥,数据显示：抗菌药品中头孢菌素、广谱青霉素类、喹诺酮类药物使用率居高，特别是三代头孢和广谱青霉素加酶抑类药品使用混乱，适应症不明确，预防用药和非重症病人使用过滥，应引起高度注意。,3.药敏试验和病原菌培养检查率偏低,目前上述两项检查率不足10%，大大低于卫生部要求（80%）,临床仍以经验用药为主，临床对药物抗菌谱,抗菌特性及细菌耐药及不良反应了解不足，容易导致滥用和细菌耐药。,1.抗菌药物选择不正确,.不依据主要致病菌和抗菌谱选择药物；.适应症不明确，从病程记录和诊断中找不到使用抗菌药物的依据；.细菌培养无致病菌仍然使用抗菌药物；.药敏结果显示耐药，仍然继续使用；（突出表现：对各种感染大量使用第三代头孢和复合青霉素比较普遍，术前预防用药起点偏高）例：头孢哌酮/舒巴坦+替硝唑,六种表现,2.抗菌药物使用剂量不正确,适当的剂量是药物有效的基础，剂量不足难以发挥治疗效果，用量过大易招致不良反应。例如：青霉素GT1/2为0.6h1h，应多次使用，但目前临床多数仍是大剂量1次，少数是2次，用药后经过45T1/2几乎完全代谢，体内大部分时间血药浓度不足，增加了细菌产生耐药性的可能。另外，临床害怕氨基苷类不良反应用药剂量普遍偏小，致使浓度依赖型药物难以发挥作用。,3.联合用药配伍不当,一种药物影响另一种药物正常作用，导致治疗效果降低。例如：青霉素类、头孢菌素类杀菌剂和抑菌性药物联用，减弱青霉素类、头孢菌素类抗菌作用氧哌嗪青霉素/他唑巴坦+阿奇霉素哌拉西林/舒巴坦+阿奇霉素头孢他啶+阿奇霉素头孢哌酮/舒巴坦+阿奇霉素,4.抗菌药物用药时间不足或过长,频繁换药抗菌药物使用临床存在急于求成和渴望保险的心态，表现为临床频繁换药，循环使用，由于用药时间不足，导致抗菌药物的临床效果不佳，特别是重症病人表现明显。频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。且频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性。入院至出院一直不间断应用抗菌药物多达20余天，有些患者术后预防用药也在1819天，另外，术前预防用药偏长也较普遍。,5.使用新药与价格昂贵的药物无原则,临床使用新药、昂贵药品较为突出。新药价格偏高，新药临床应用时间短，药物本身的不良反应尚未显现，所以应严格控制，不可随意扩大使用人群。,6.给药途径不恰当,对住院病人，临床常常采用静脉注射（高达90%），认为静脉给药起效快，疗效优于口服；这既增加医疗费用又加重护士工作量，还可能增大不良反应的发生，特别是输液反应，所以应坚持不同的疾病，采用适宜的药物和科学的给药途径。,结束语任何药物都是双刃剑，没有哪一种抗菌药物是绝对安全的，适当和适量的使用抗菌药物，它能够保卫我们的健康和生命；而滥用抗菌药物，它不仅会促使细菌产生道高一尺魔高一丈的反扑，而且还会破坏生态平衡。我们有太多的经验和教训，所以我们必须要做出明智的选择，那就是:让我