抗菌药物合理使用.ppt

,抗菌药物合理使用阮艳玲2015年5月,1）中国食品药品监督管理局：我国在使用抗生素时，有40%以上的都属于不合理使用抗生素。2)315调查：约有46%的家庭在没有医生指导的情况下自行使用了抗生素。,3）我国每年有8万人因为滥用抗生素而,死亡！,什么是抗生素滥用？,凡是超时、超量、不对症使用或未严格规范使用抗生素，都属于抗生素滥用。,“眼见为实”的思维习惯有时会欺骗你“立竿见影”的追求倾向有时更是不明智的,而本质是：缺乏对疾病的发生发展等基本医学知识的认识,对应措施：加强宣教,滥用抗生素的危害？,一、诱发细菌耐药病原微生物躲避药物变异耐药菌株产生。,超级细菌来了,我们该怎么办？,道高一尺，魔高一丈研制一种抗生素10年产生一种耐药菌2年难治性感染越来越多，治疗感染性疾病的费用更是越来越高。,滥用抗生素的危害？,二、损害人体器官肝脏损害、肾脏损害、神经系统损害、血液系统损害、消化道反应。,1）目前至少有600多种药物可引起药物性肝炎。2）发病率逐渐增高，其中以老年人为多见。3）几乎一半的药物性肝炎是因为过量服用抗生素引起的。,药物性肝炎,滥用抗生素的危害？,三、导致二重感染破坏平衡未被抑制的细菌、真菌及外来菌可乘虚而入二重感染。,滥用抗生素的危害？,四、造成社会危害滥用抗生素已经成为公共卫生问题。每年有一半的抗生素用于养殖业。人类本身成了一个耐药菌库，面临抗生素治疗束手无策的局面。,一个人的安全是脆弱的，共同的防御才是坚固的！,青霉素类,头孢菌素类,合成抗菌药物,其他类,一、抗菌药物作用机制,多粘菌素类制霉菌素二性霉素,磺胺类，甲氧苄啶,青霉素类头孢菌素类,氨基糖苷类林可霉素大环内酯类氯霉素四环素,喹诺酮类,三、抗菌药物治疗性应用的基本原则,（一）、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物依据：症状、体征及血、尿常规、病原检查等。我院缺乏病原学检查设备，主要以患者症状、体征及血、尿常规、CRP、血沉等来推断是否存在细菌感染。,初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。,无适应症用药,患者某某，诊断为：带状疱疹感染。用药：头孢哌酮舒巴坦钠针（7天）。T:36.5WBC：5.54N:48.6LY:32.7CRP:3.2,例1,分析：带状疱疹感染是由水痘带状病毒引起的急性炎症症状皮肤病。病程记录中提示：患者红色丘疹沿肋间呈带状分布，无化脓及破溃。因此无需使用抗生素。,无适应症用药,患者某某，诊断为：急性甲型病毒性肝炎。用药：氨苄西林针。T：36.4WBC：5.59N:59.8LY:25.8CRP:3.4ESR:8.0ACT:557.5AST:364UA:481,例2,分析：急性甲型病毒性肝炎病原菌为RNA病毒，该患者无感染指征，无需使用抗生素。,无适应症用药,患者某某，8月。诊断：支气管肺炎检查：2月15日T:36.6WBC:6N:12.94LY:75.84CRP:1500ml)，可手术中给予第2剂。,预防用药时间,总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（本院规定：特殊情况最多可延长至3天。）,已形成感染者：时间应按治疗性应用而定。,五、时间/浓度依赖型抗菌药物分类,依据PK/PD抗菌药物分类,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B,多数-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类,阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药,主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要参数TMIC和AUCMIC,主要参数AUC/MIC,五、浓度依赖性药物,该类抗菌药物杀菌具有浓度依赖性。血药峰值浓度越高，对致病菌的杀伤力越强，杀伤速度越快。,特点：1、抑菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强，当血药峰浓度（Cmax）大于致病菌MIC的810倍时，抑菌活性最强；2、有较显著的PAE。,五、浓度依赖性药物,主要包括：氨基甙类、喹诺酮类和硝唑类等。,最佳给药方式：采用一次给药，或按说明书给药。甲硝唑主要用于厌氧菌感染，根据说明书：每6-8小时静脉滴注一次。,五、时间依赖性抗菌药物,该类抗生素的杀菌作用主要取决于血药浓度高于MIC（最低抑菌浓度）的时间，而其峰浓度并不很重要。,特点：1、当血药浓度超过对致病菌的MIC以后，起抑菌作用并不随浓度的增高而显著增强，而是与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间密切相关；2、PAE（抗菌后效应）较短或没有PAE。,五、时间依赖性抗菌药物,主要包括：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素类、单胺类、碳青霉烯类、万古霉素等。,最佳给药方式：小剂量均匀分次给药，甚至持续给药头孢曲松半衰期为78h，是半衰期最长的-内酰胺类抗生素。阿奇霉素半衰期长达3548h，可一天给药一次。,PK/PD药时曲线与抗菌作用模式,用法用量不当,患者：某某，22岁，入院诊断：孕22周+6、孕1产0、引产。用药：克林霉素11月9日1.8gqd分析：,1、克林霉素用法用量：成人：一日0.61.2g，分24次应用；此例一次给药剂量过大，其毒副作用将大大增加。2、克林霉素为时间依赖型抗生素，一天一次给药，未能达到持续有效浓度，抗菌作用降低，耐药菌产生可能性增大。,例,六、各类抗菌药物的适应证和注意事项,青霉素类,1、G+：青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V。2、广谱青霉素（1）G+、肠杆菌科：氨苄西林、阿莫西林（2）G+、G-（包括铜绿）：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林3、肠球菌：氨苄西林为首选用药。,选药不适宜,患者：周祥连；诊断：急性阑尾炎。检查：2月6日T:36.3WBC:12.01N:91.11LY:5.222月12日T:36.4WBC:3.75N:57.9LY:31.7用药：2.6-2.15头孢曲松针2gbid+甲硝唑0.5gbid2.6-2.8庆大霉素针24万uqd,分析：急性阑尾炎主要病原菌为大肠杆菌、肠球菌及厌氧菌。氨苄西林为肠球菌感染的首选药。建议选用：氨苄西林、庆大霉素与甲硝唑，其性价比较好。,例,头孢菌素类,头孢菌素类,注意事项：头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精的饮料及药物。,常用的含酒精的药物有：阿奇霉素、氯霉素、溴已新、硝酸甘油、肾上腺皮质激素等。,氨基糖苷类,药物：链霉素、丁胺卡那霉素（阿米卡星）、庆大霉素。,抗菌谱：中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染；铜绿假单胞菌感染。,注意事项,1.具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻断作用。2.门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。3.肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药。4.新生儿、婴幼儿、老年患者、哺乳期患者应尽量避免使用本类药物。,5.妊娠期患者应避免使用。6.不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。,氯霉素,适应证：1.细菌性脑膜炎和脑脓肿。青霉素与氯霉素合用可用于需氧菌与厌氧菌混合感染引起的耳源性脑脓肿。2.伤寒：成人伤寒沙门菌感染的治疗以氟喹诺酮类为首选。,3.厌氧菌感染：可与其他抗菌药物联合用于需氧菌与厌氧菌所致的腹腔和盆腔感染。4.立克次体感染。,注意事项：,禁用：1、有过敏史2、与其他骨髓抑制药物合用（血液系统毒性）,避免：1、妊娠期、哺乳期；2、早产儿、新生儿（灰婴综合征）；3、肝功能减退患者。,其他,喹诺酮类：G-、G+、支原体、衣原体、军团菌大环内酯类：流感嗜血杆菌、支原体、衣原体,克林霉素：G+、厌氧菌林可霉素：G+、厌氧菌（用于骨髓炎治疗）异烟肼：结核分枝杆菌，对其他细菌无作用。,七、常见感染病原菌及用药,常见细菌,革兰阳性菌金葡菌表葡菌肠球菌肺炎链球菌溶血链球菌,革兰阴性菌大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌流感嗜血杆菌肺炎克雷白菌,非典型病原体军团菌肺炎支原体肺炎衣原体,厌氧菌,社区获得性肺炎,【病原菌】肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌【治疗用药】青霉素类大环内酯类,有基础疾病、老年人、重症：【病原菌】同上；革兰阴性杆菌；金葡菌【治疗用药】二代、三代、-内酰胺酶抑制剂复合制剂、氟喹诺酮类大环内酯类,医院获得性肺炎,【病原菌】1、轻症：肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。2、重症：铜绿、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌,【治疗用药】1、第一代、第二代头孢菌素；克林霉素，林可霉素；2、氟喹诺酮类；头孢哌酮钠舒巴坦钠氨基糖苷类甲硝唑,急性细菌性上呼吸道感染,【病原体】大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。,急性细菌性咽炎及扁桃体炎,【病原菌】主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G组溶血性链球菌。【治疗原则】1.青霉素为首选，或口服阿莫西林。某些患者的依从性较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。,2.青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类。3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。疗程均为10天。,急性气管-支气管炎,【病原体】本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。【治疗原则】1.以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。2.极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。,【治疗用药】可能由以上细菌引起者，可采用大环内酯类。,慢性支气管炎急性发作,【病原菌】流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌。,【治疗用药】-内酰胺类（/复合制剂）、大环内酯类、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类,急性细菌性中耳炎,【病原菌】肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80；少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。,【治疗原则】1.初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产内酰胺酶菌株多见时，也可选用阿莫西林/克拉维酸口服。2.其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。,急性细菌性鼻窦炎,【病原菌】肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的50以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10和20；尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。,【疗程】1014天，以减少复发。抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。,支气管扩张合并感染,【病原菌】流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等。在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。,【治疗用药】-内酰胺类/复合制剂、氟喹诺酮类氨基糖苷类抗厌氧菌：克林霉素，甲硝唑,皮肤及软组织感染,口腔感染,主要为口腔正常菌群和某些致病菌（如厌氧菌、草绿色链球菌和白念珠菌等）的混合感染。,颌面部感染,【病原菌】葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌，或消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌；偶有铜绿假单胞菌等。【治疗原则】联合应用抗需