幽门螺旋杆菌感染的诊断与治疗

幽门螺旋杆菌感染诊疗新进展,乳山市人民医院姜超,1982年，两位勇敢的澳大利亚医生渥伦与马歇尔，亲自吞下一种细菌，并证明了这种名为幽门螺杆菌（Hp）的细菌与慢性胃炎及消化性溃疡的发病相关。有大量资料证实，Hp不仅是慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡的致病因素，而且与胃癌、胃黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤等疾病关系密切，被世界卫生组织列入胃癌的第一类致病因子，甚至有研究发现其与冠心病的发生和发展有关。,专家指出，正常情况下，胃壁有一系列完善的自我保护机制（胃酸、蛋白酶的分泌功能，不溶性与可溶性粘液层的保护作用，有规律的运动等），能抵御经口而入的千百种微生物的侵袭。自从在胃粘膜上皮细胞表面发现了幽门螺杆菌以后，才认识到幽门螺杆菌几乎是能够突破这一天然屏障的唯一元凶。goodwin把幽门螺杆菌对胃粘膜屏障在破坏作用比喻作对“屋顶”的破坏给屋内造成灾难那样的后果，故称为“屋漏”学说。,目前对幽门螺旋杆菌的感染途径的研究能归入这一学说的资料最多。主要包括：使幽门螺杆菌穿透粘液层在胃上皮细胞表面定居的因素;对胃上皮细胞等起破坏作用的毒素因子；各种炎症细胞及炎症介质;免疫反应物质等。这些因素构成幽门螺旋杆菌感染途径的基本病理变化，即各种类型的急、慢性胃炎。其中近年来得到最重要关注的是空泡毒素vaca、细胞毒素相关蛋白质caga，和尿素酶等的作用及其分子生物学研究,感染幽门螺杆菌的症状,1）幽门螺杆菌感染的症状主要是反酸、烧心以及胃痛、口臭。这主要是由于幽门螺杆菌诱发胃泌素疯狂分泌，而发生发酸烧心，而具有胃溃疡疾病的患者，幽门螺杆菌更是引起了主要症状胃痛的发生，口臭最直接的病菌之一就是幽门螺杆菌了。2）幽门螺旋杆菌能够引起慢性胃炎。所发生的主要临床表现有：上腹部不适、隐痛，有时发生嗳气、反酸、恶心、呕吐的症状，病程较为缓慢，但是容易反复发作。,3）患者感染幽门螺杆菌后产生多种致病因子，从而引起胃黏膜损害，临床疾病的发生呈现多样性，而且患者多会出现反酸、嗳气、饱胀感等等，均是感染幽门螺杆菌的患者比没有感染幽门螺杆菌的患者多数倍。4）幽门螺杆菌感染一般有时没有特别明显的症状，这时一般是通过检查来判断有无幽门螺杆菌感染的，幽门螺杆菌这种致病菌，很容易诱发胃肠疾病的发生。幽门螺杆菌症状有哪些表现就是这些了,多数感染者为“终身感染”Hp是人类感染率最高的细菌之一，约占全球人口的50%以上。在我国，人群中的Hp感染率为50%70%，其感染多始于儿童期，且以每年3%10%的速度急剧上升，至10岁有40%60%的人受感染。感染Hp后，如果不采用正规的方案治疗，一般难以自行清除，多数成为“终身感染”。,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率,东欧70-90%,亚洲70-80%,澳大利亚20%,非洲70-90%,拉丁美洲70-90%,美国/加拿大30-40%,幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关,所有的HP感染者均会发展成胃炎胃窦为主的胃炎或全胃炎。15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡。HP感染者发生胃癌和低度恶性黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍。,世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学.2007;12(1):40-52.,幽门螺旋杆菌感染和胃癌,慢性胃炎,萎缩型胃炎,肠上皮化生,不典型增生,胃癌,HP感染,1.不明原因缺铁性贫血（IDA）。2.特发性血小板减少性紫癜（ITP）。3.自身免疫性胃炎（AIG）。4.维生素B12缺乏5.与心脑血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的关系。,我国对幽门螺杆菌（Hp）诊疗的共识经历了四次修订,1999年海南会议提出了我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识；2003年安徽桐城会议提出第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识；2007年庐山会议提出第三届全国Hp感染处理共识意见-庐山共识；2012年4月26日在江西井冈山提出第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告，2012年10月发布在中华内科杂志。,2003年桐城会议提出的HP根除指征,2007年庐山会议提出的HP根除指征,2012年井冈山会议提出的HP根除指征,共识解读,1消化性溃疡是根除Hp最重要的适应证，根除Hp可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。2胃MALT淋巴瘤是一种少见的胃恶性肿瘤，约80以上Hp阳性，早期（病变局限于粘膜层或粘膜下层）的胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过黏膜下层者疗效降低。根除Hp已成为Hp阳性早期胃MALT淋巴瘤的一线治疗。（2012专家指南强烈推荐以上两种情况：根除Hp）,3.Hp阳性慢性胃炎伴消化不良这是因为HP感染几乎均有慢性胃炎。根除Hp可使1/121/5的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解,这一疗效优于其他任何治疗。4慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂Hp感染者中最终有1的人发生肠型胃癌，萎缩和肠化是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。反复糜烂后可发生萎缩、肠化生。尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这一阶段根除Hp仍可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转,5早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除早期胃癌手术或内镜下切除后5年及10年的生存率均很高，因此存在再次发生胃癌的危险，根除HP可显著降低这一风险。不仅胃癌，高级别上皮内瘤变内镜切除者根除HP预防胃癌也是有益的。6需长期服用质子泵抑制剂者(PPI)Hp感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。,7胃癌家族史：除少数（约1%一3%）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，虽遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因素，从而提高预防效果8计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）（包括低剂量阿司匹林）Hp感染和服用NSAID包括阿司匹林是消化性溃疡发病的两个独立危险因素。在长期服用NSAID和（或）低剂量阿司匹林前根除HP可降低服用这些药物者发生消化性溃疡的风险。,9Hp感染与不明原因的缺铁性贫血相关，根除Hp可增加血红蛋白水平，根除Hp可使50以上特发性血小板减少性紫癜患者血小板数上升。10个人要求治疗：情况和获益各异，治疗前应经过医生严格评估。年龄45岁且无报警症状者，支持根除Hp，但年龄45岁或有报警症状者需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险，包括漏检上消化道癌、掩盖病情和药物不良反应等。（310）2012专家指南推荐根除Hp,Hp感染的诊断,1.侵袭性方法侵入性检测方法:依赖于胃镜活检快速尿素酶试验(RUT)：检测结果受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素影响。同时取2块组织进行检测（胃窦和胃体各1块）。本方法检测快速、方便，准确性较高。胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）细菌培养基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)免疫检测尿素酶(IRUT),Hp感染的诊断,2.非侵袭性方法非侵入性检测方法:不依赖内镜检查13C或14C尿素呼气试验(UBT)：检测准确性高，易于操作；可反映全胃Hp感染状况，克服因细菌呈“灶性”分布而造成的RUT假阴性。但UBT检测值处于临界附近时，结果不可靠，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测。粪便Hp抗原检测血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测基因芯片和蛋白芯片检测,常用HP检测方法的敏感性及特异性,因技术方法、试剂和仪器的不同，结果可能有差异。,需要注意的问题：1避免某些药物对检测的影响：应用抗菌药物、铋剂和某些有抗菌作用中药者，应在至少停药4周后进行检测；应用抑酸剂者应在至少停药2周后进行检测。2.不同疾病状态对检测结果会产生影响：消化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会导致尿素酶依赖的试验呈假阴性。不同时间、采用多种方法或采用非尿素酶依赖试验的方法检测可取得更可靠结果。需要注意的问题：3胃粘膜肠化生组织中Hp检出率低，病理提示存在活动性炎症时高度提示有Hp感染；活动性消化性溃疡患者排除NSAID，Hp感染的可能性95。因此，在上述情况下，如Hp检测阴性，要高度怀疑假阴性。,2007年庐山共识推荐的HP根除治方案,初治方案（一线治疗）,鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于15-20，或甲硝唑耐药率高于40的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程,2007年庐山共识推荐的HP根除治方案,复治方案（补救方案）,M:甲硝唑T:四环素F:呋喃唑酮C:克拉霉素L：左氧氟沙星B:铋剂A：阿莫西林,2012年井冈山共识推荐的HP根除治方案,4种组成方案：（1）阿莫西林克拉霉素；（2）阿莫西林左氧氟沙星；（3）阿莫西林呋喃唑酮；（4）四环素甲硝唑或呋喃唑酮。这四种方案中，3种治疗失败后易产生耐药的抗菌药物（克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星）分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林和呋喃唑酮有重复。这些方案的优点是：均有相对较高的根除率，任何一种方案失败后也可再选择其他方案治疗。方案（3）（4）疗效稳定、廉价，潜在不良反应稍高。方案（1）不良反应低，费用取决于克拉霉素。方案（2）不良反应和费用取决于左氧氟沙星。,青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：（1）克拉霉素左氧氟沙星；（2）克拉霉素呋喃唑酮；（3）四环素甲硝唑或呋喃唑酮；（4）克拉霉素甲硝唑。青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率,一线和二线疗法问题上述4种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较高根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线方案。具体操作可根据药品的可获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的1种方案作为初次治疗如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选择1种方案进行补救治疗。根除治疗的疗程鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10d或14d，放弃7d方案。,如果经过上述四联方案中2种方案治疗，疗程均为10d或14d，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况下，需要评估根除治疗的风险-获益比。胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等），有胃癌家族史者，根除Hp获益较大。方案的选择需有经验的医生在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验。,实施中需注意的问题,1强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易产生耐药）、吸烟（降低疗效）、药物（阿莫西林等）过敏史和潜在不良反应、根除适应证（消化性溃疡根除率高于非溃疡性消化不良；伴随疾病（影响药物代谢、排泄，增加不良反应）和年龄（高龄患者药物不良反应发生率增加，获益率降低）等。,2根除治疗前需停服PPI不少于2周，停用抗菌药物、铋剂不少于4周。如是补救治疗，建议间隔2一3个月。3需告知根除方案潜在不良反应和服药依从性的重要性。4PPI在根除方案中起重要作用：选择作用稳定、疗效高、受基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率。,小知识,目前，Hp的传播途径尚未完全明了，一般认为Hp可通过口、手、不洁食物、不洁餐具、不洁饮用水等途径传染。Hp感染在家庭内有明显的聚集现象，调查发现，母亲通过咀嚼食物喂养的幼儿比非咀嚼喂养的幼儿Hp感染率要高，使用筷子共用盘子进餐比使用筷子分餐制的人群Hp感